PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA
Jln. Poros Kasipute-Kendari. No.......Telp........Kode Pos 93771
Email : rsbombana@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
BLU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BOMBANA
NOMOR : 22 Tahun 2023

TENTANG

REVISI KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BOMBANA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan di BLU RSUD Bombana, maka
diperlukan ketetapan dalam Kebijakan Hak
Pasien dan Keluarga
b. Bahwa dalam Kebijakan Hak Pasien dan
Keluarga di BLU RSUD Bombana dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya keputusan
direktur BLU RSUD Bombana sebagai landasan
bagi penyelenggara seluruh pelayanan di BLU
RSUD Bombana
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b perlu ditetapkan
keputusan direktur BLU RSUD Bombana
Mengingat :
1. Undang – undang RI Nomor 44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
2. Undang – undang RI no. 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/
 MenKes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.
4. Peraturan pemerintah RI no 10 thn 1966 tentang
wajib simpan rahasia kedokteran
5. Permenkes No. 290/2008 tentang Infont Consent

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR BLU RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BOMBANA TENTANG KEBIJAKAN HAK
PASIEN DAN KELUARGA
Kesatu : Isi kebijakan sebagaimana terlampir menjadi bagian
yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
apabila dike

Ditetapkan : di Rarowatu Utara

Pada Tanggal : 23 /05/2023

Direktur BLU RSUD BOMBANA

drg.RISWANTO
Penata Tk I / IIId
Nip. 19850712 201405 1 001

Lampiran : Surat Keputusan Direktur BLU RSUD Bombana

 Nomor : 22 Tahun 2023
Tanggal : 23/05/2023
Tentang : Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

1. BLU RSUD Bombana mendukung hak keluarga pasien selama pelayanan di

BLU RSUD Bombana Rumah Sakit
a) HPK 1.0 Hak Pasien Dan Keluarga
b) HPK 1.1 Rumah sakit mengurangi hambatan fisik,budaya,Bahasa,dalam
mengakses dan memberikan layanan
c) HPK 1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai
martabat pasien,menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien
serta menanggapi pearmintaan terkait agama dan keyakinan
d) HPK 1.3 Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan
informasi dalam perawatan dan memberikan hak kepada pasien untuk
memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai
perundang-undangan yang berlaku
e) HPK 1.4 Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian
atau kehilangan
f) HPK 1.5 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan
verbal,dan populasi yang berisiko di identifikasi serta dilindungi dari
kerentanan
g) HPK 2.0 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam semua aspek perawatan
dan tata laksana medis melalui edukasi,dan diberikan kesempatan
untuk berpatisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai
perawatan serta tata laksananya
h) HPK 2.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau
menghentikan terapi,menolak diberikan resusitasi
i) HPK 2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih
menjelang akhir kehidupan
j) HPK 3.0 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai
proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit
apabila terdaapat konflik/perbedaan pendapat di dalam asuhan
psien,serta hak pasien untuk berperan dalam proses ini
k) HPK 4.0 Rumah sakit menetapkan Batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani
rawat inap atau di daftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.
l) HPK 4.1 Persetujuan tindakan (inform consent) pasien diperoleh melalui
cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dengan cara dan Bahasa yang mudah dipahami
m) HPK 4.2 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian inform
consent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

Jln. Poros Kasipute-Kendari. No.......Telp........Kode Pos 93771
Email : rsbombana@gmail.com

Lampiran : Surat Keputusan Direktur BLU RSUD Bombana

Nomor : 22 Tahun 2023
Tanggal : 23/05/2023

DAFTAR KELOMPOK
YANG BERISIKO TERHADAP KEKERASAN FISIK

1. Bayi
2. Anak-anak
3. Pasien dengan kecacatan fisik dan mental
4 Pasien lanjut usia
5. Pasien dengan penurunan kesadaran
6. Pasien dengan dugaan terjadi konflik/masalah dengan
keluarga,orang lain dan masyarakat

Ditetapkan : di Rarowatu Utara

Pada Tanggal : 23 /05/2023

Direktur BLU RSUD BOMBANA

drg.RISWANTO
Penata Tk I / IIId
Nip. 19850712 201405 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA
Jln. Poros Kasipute. No.......Telp........Kode Pos 93774
Email : rsbombana@gmail.com

Lampiran : Surat ketetapan Direktur BLUD RSUD Bombana

Nomor : 22 Tahun 2023
Tanggal : 23/05/2023
Tentang : Tindakan yang memerlukan persetujuan khusus.

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN KHUSUS

A. Operasi Bedah Besar 3. Kistoma
1. BPH 4. Histerectomy
2. Apendiktomy 5. Prolaps Uteri
3. Mastektomy D. Operasi Obgyn Sedang
4. Hernia Incarserata 1. MOW/MOP
5. Struma 2. Ruptur Portio
6. Batu Buli – Buli 3. Curetage
7. Laparatomy 4. Vacum Ekstraksi
8. Amputasi 5. Forcep
9. Haemoroid E. GD/Operasi Bedah Kecil
10. Tumor 1. Ganglion
B. Operasi Bedah Sedang 2. Atheroma
1. Hernia 3. Lumbal punksi
2. Neurofibroma 4. Lipoma
3. Reposisi tulang 5. Ruptur tendon
4. Ganglion poplitea 6. Pasang ransel perban
5. Fistel 7. Circumsisi
6. Dermoid cyst F. Radiologi
C. Operasi Obgyn Besar Pemeriksaan yang
1. Sectio Caesaria menggunakan bahan kontras
2. Myoma
G.Transfusi Darah dan produk
darah
H. Penyakit Dalam polip ekstraksi
 Penyuntikan Intra-artikuler  Operasi fistula preaurikula
 Aspirasi cairan sendi / Kongenital
artrosentesis  FESS (Fungsional endoskopi sinus
 Parasentesis abdomen surgery)
 Punksi aspirasi cairan pleura K. Gigi dan Mulut
I. Mata  Pemasangan ORIF
 Fekomulsifikasi + IOL  Kuretaseinfeksi
 Small incision Catarak surgery  Pemasangan closed reduction
+ IOL  Insisi drainage infeksi
 Ekstraksi katarak + IOL  Pemasangan intermaxilla wiring
 Heacting corne  Alveolectomy
 Repair palpebra  Pemasangan eye let
 Extervasi petrigium  Odontectomy
 Extervasi tumor palpebra  Enukleasi tumor
 Extervasi kista konjungtiva  Ekstraksi dentoal alveolar
 Extervasi Tumor konjungtiva  Reseksi Maksila
J. Bedah THT  Bonegraft
 Tonsilektomi  Reseksi Maandibula
 Tympanoplasti  Labioplasty Unilateral
 Mastoidektomi  Marsupialisasi
 Adenodektomi  Labioplasty bilateral
 Maxilectomi  Dredging
 Conchatomie  Palatoplasty
 Laringektomi  Ekstirpasi Tumor
 Septoplasty  Biopsy eksisi Tumor
 Reposisi fraktur tulang nasal  Biopsy ekstirpasi tumor
 Reposisi fraktur wajah  Biopsy insisi tumor
 Rhinoplasty polipektomi/ L. Anak
  Pemasangan kateter umbilical
 Pemasangan CPAP
 Pemasangan endotrakeal tube
 Ventilator mekanik
 Lumbalpungsi
 Biopsy sum-sum tulang
 Kardioversi
 Vaksinasi/imunisasi
 Imbulisasi
M. Tindakan Anestesi
 Anestesi Umum
 Anastesi Spinal
 Tindakan sedasi
J. Tindakan life saving
 Pemasangan Endotracheal
tube (ETT).
 Needle Cricothyroidectomy.
 Tracheostomy.
 Pemasangan Chest tube dengan
WSD.
 Venaseksi.
 Pemasangan Catetersentral
dan double lumen.
 Penggunaan ventilator
k. Pemberian obat – obatan khusus
 Streptokinase
 Surfactant
 Natrium bikarbonat
 KCL
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

Jln. Poros Kasipute. No.......Telp........Kode Pos 93774
Email : rsbombana@gmail.com

Lampiran : Surat ketetapan Direktur Direktur BLUD RSUD Bombana

Nomor : 22 Tahun 2023
Tanggal : 23/05/2023

DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN UMUM

1. Rawat Inap
2. Pasang Infuse
3. Pasang NGT
4. Pasang Cateter
5. Nebulizer
6. Lavement
7. Kumbah Lambung
8. USG
9. Monitor
10. Rontgent
11. Syring pump
12. EKG
13. NST
14. Suction
15. Dirujuk
16. Pasang Oksigen
17. Dr. Spesialis
18. Trainee/fellow ship
19. Peserta didik yang terlibat dalam proses asuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

Jln. Poros Kasipute. No.......Telp........Kode Pos 93774
Email : rsbombana@gmail.com

Lampiran : Surat ketetapanDirektur BLUD RSUD Bombana

Nomor : 22 Tahun 2023
Tanggal : 23/05/2023
Tentang : Tindakan yang berisiko tinggi

DAFTAR TINDAKAN YANG BERISIKO TINGGI

1. Jenis Operasi yang berisiko mengganggu kelainan fungsi, Contoh
kehilangan suara pada jenis operasi tiroid atau parotis.
2. Resiko kehilangan anggota gerak, contoh Amputasi.
3. Pasien dengan risiko kematian setelah operasi atau pada pasien kritis.

Tembusan :
1. Ketua Komite Medik BLUD RSUD Bombana
2. Kepala Unit / Instalasi
3. Arsip.

Ditetapkan : di Rarowatu Utara

Pada Tanggal : 23 /05/2023

Direktur BLU RSUD BOMBANA

drg.RISWANTO
Penata Tk I / IIId
Nip. 19850712 201405 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

Jln. Poros Kasipute. No.......Telp........Kode Pos 93774
Email : rsbombana@gmail.com

DAFTAR NAMA ROHANIAWAN BLUD RSUD BOMBANA

NO NAMA ALAMAT NO. TELEPON KET
Muhammad
1. Kasipute 085255315345 Islam
Rais,Amd.RK
2. Nurjamiah,S.Kep,Ns Kasipute 085299816907 Islam
Yulianti Arruan Kristen
3. Kasipute 082297160331
Layuk,Am.K Katolik
Dina Kristen
4. Kasipute 085240499971
Parrangan,Amk Protestan
Nyoman Pasek
5. Kasipute 081247687544 Hindu
Witarpa

Ditetapkan : di Rarowatu Utara

Pada Tanggal : 23 /05/2023

Direktur BLU RSUD BOMBANA

drg.RISWANTO
Penata Tk I / IIId
Nip. 19850712 201405 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

Jln. Poros Kasipute. No.......Telp........Kode Pos 93774
Email : rsbombana@gmail.com

Lampiran : Surat ketetapan Direktur BLUD RSUD Bombana

Nomor : 22 Tahun 2023
Tanggal : 23/05/2023
Tentang : Tata tertib penunggu dan pengunjung pasien

TATA TERTIB PENUNGGU PASIEN

1. Penunggu pasien harus menggunakan Kartu Penunggu

2. Kartu Penunggu harus selalu dibawa selama berada di Lingkungan
Rumah Sakit
3. Bagi penunggu yang tidak dapat menunjukkan Kartu Penunggu
tidak diijinkan menunggu pasien yang dirawat
4. Keluarga pasien bertanggung jawab atas kartu penunggu apabila
hilang harap lapor perawat ruangan
5. Pasien yang akan pulang Kartu Penunggu Wajib diserahkan kepada
perawat ruangan.
6. Pada saat dilakukan tindakan medis/keperawatan penunggu pasien
tidak diperkenankan memasuki ruang perawatan.
7. Dilarang Merokok dilingkungan Rumah Sakit
8. Dilarang membuang sampah sembarangan
9. Disarankan mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh
pasien serta sebelum dan meninggalakn ruangan perawatan
10. Tidak diperbolehkan duduk atau tidur di tempat tidur pasien
11. Dilarang membuang pembalut wanita dan sampah closet dan
dilubang saluran air mandi
12. Dilarang membawa barang barang berharga yang melebihi keperluan
dan kehilangan barang barang berharga tersebut tidak menjadi
tanggung jawab Rumah Sakit
13. Dilarang membuat suara gaduh/keributan/memutar musik di area
Rumah Sakit
14. Ruangan ber-AC pintu harus selalu dalam ruangan tertutup
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

Jln. Poros Kasipute. No.......Telp........Kode Pos 93774
Email : rsbombana@gmail.com

Lampiran : Surat ketetapan Direktur BLUD RSUD Bombana

Nomor : 22 Tahun 2023
Tanggal : 23/05/2023
Tentang : Tata tertib penunggu dan pengunjung pasien

TATA TERTIB PENGUNJUNG PASIEN

1. Jam berkunjung pasien :

a. Pagi : Pkl.11.00 - 13.00 wita
b. Sore : Pkl.16.00 – 20.00 wita
2. Dilarang membawa anak di bawah umur 12 tahun
3. Dilarang merokok dilingkungan Rumah Sakit
4. Tidak diperbolehkan duduk/tidur di tempat tidur pasien
5. Disarankan mencuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung
6. Menjaga ketertiban dan kebersihan lingkungan
7. Pengunjung harus segera meninggalkan ruang perawatan setelah jam
berkunjung selesai

Ditetapkan : di Rarowatu Utara

Pada Tanggal : 23 /05/2023

Direktur BLU RSUD BOMBANA

drg.RISWANTO
Penata Tk I / IIId
Nip. 19850712 201405 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA

Jln. Poros Kasipute. No.......Telp........Kode Pos 93774
Email : rsbombana@gmail.com

Lampiran : Surat Keputusan Direktur BLUD RSUD Bombana

Nomor : 22 Tahun 2023
Tanggal : 23/05/2023

DAFTAR NAMA
PETUGAS YANG MEMBERIKAN INFORMED CONSENT

1. dr Sari Yuniar, Sp.Pd 16. dr Rahmat Ilhamsyah, Sp.AN

2. dr Pricilya Morien Sankoy,
Sp.KFR
3. dr Nuraeni, Sp.GK
4. dr Achmas DN Ramdhan,
Sp.Rad,M.Kes
5. dr Juranah, Sp.PK, M.Kes
6. drg Febri Emilia Naomi Tetelepta,
Sp.Perio
7. dr Rini Ariani Powatu, Sp.A
8. dr Febriyanto Powatu, Sp.S,
M.Kes, DFIDN
9. dr Santiwati Anda, Sp.KJ
10. dr Nisrina Syahdu, Sp.A. M.Kes
11. dr Agus Sulistyawati, Sp.N
12. dr Eko Krahmadi, Sp.B, M.Kes
13. drg Cahyadi Siauw, Sp.BM
14. dr Nurkamila Arista, SpOG
15. drg Sholeh Ardjanggi, Sp.KG
17. dr Ismunandar, Sp.PD
18. dr Isnoe Suryandanu, Sp.BM,
M.Med.Klin
19. dr Fikran Siddik, Sp. AN
20. dr.Asriani Anwar, Sp.Rad,M.Kes
21. dr Thulus Baginda Purba
22. dr Sitti Nur Afridasari
23. dr Anggi Dwi Stephani T
24. dr Agus Salim
25. dr Fatmawati
26. dr Kartika Pelanngo
27. dr Triadi Putra Paladan
28. drg Sutiawati
29. dr Heri

Ditetapkan : di Rarowatu Utara

Pada Tanggal : 23 /05/2023

Direktur BLU RSUD BOMBANA

drg.RISWANTO
Penata Tk I / IIId
Nip. 19850712 201405 1 001