PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. HM. ARSYAD NO. 1000 SAMPIT KODE POS. 74322
TELP. 21594

PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH (62)

KABUPATEN/KOTA : KOTAWARINGIN TIMUR (02)
KECAMATAN : MENTAYA HULU (03)
DESA/KELURAHAN : KUALA KUAYAN (1012)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/6202/08022022/0015
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6202030106100020
2. Nama Kepala Keluarga : SOFYAN
3. Alamat : JL.SUKA DAMAI RT. 006 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KUALA KUAYAN (1012) c. Kab/Kota : KOTAWARINGIN TIMUR (02)
b .Kecamatan : MENTAYA HULU (03) d. Provinsi : KALIMANTAN TENGAH (62)
Kode Pos : 74356 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1201041305930001
5. Nama Lengkap : SUSANTO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JL. LINTAS SUMATRA RT. 001 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PINANGSORI (1001) c. Kab/Kota : TAPANULI TENGAH (01)
b. Kecamatan : PINANGSORI (04) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1201041305930001 SUSANTO 13-05-1993 FAMILI LAIN

KOTAWARINGIN TIMUR , 08-02-2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUSANTO AGUS TRIPURNA TANGKASIANG, SH

NIK. 1201041305930001 NIP. 196808131989031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN