SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Bismillahirrohmanirrohiim

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : .......................................................................................................
Alamat/Domisili : .......................................................................................................
No. HP/WA : .......................................................................................................

Adalah benar-benar orangtua/wali dari

Nama peserta didik : .......................................................................................................

Kelas : .......................................................................................................
No. Induk Siswa : .......................................................................................................
No. HP/WA : .......................................................................................................
Alamat/Domisili : .......................................................................................................
Sekolah : SDN 12 Pulau Rimau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya

1. Bahwa saya menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas di sekolah.

2. Bahwa saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN *) anak saya tersebut diatas untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka di sekolah.
3. Bahwa saya bersedia memastikan putra/putri kami mengikuti seluruh ketentuan ataupun
protokol kesehatan yang ditetapkan sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap
muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Bahwa saya berkomitmen menjalankan peran dan tanggung jawab selaku orangtua/wali peserta
didik dalam mendukung kegiatan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga
sekolah, dan bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam mensukseskan kegiatan
pembelajaran tatap muka di sekolah.
5. Bahwa saya bersedia dengan jujur dan terbuka menyampaikan kondisi kesehatan keluarga dalam
rangka terlaksananya pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan kesadaran dan penuh tanggung
jawab
Yogyakarta, .September 2021
Yang menyatakan
Orangtua/wali peserta didik,

*) coret salah satu