‫المعهد الحمد هلل كمادوالسالنجى الرمبانى‬

PONDOK PESANTREN PUTRA AL HAMDULILLAH

KEMADU SULANG REMBANG
Alamat : Jl. Raya Rembang - Blora Km. 14 Kemadu Sulang Rembang 59254
No HP/WA : 085200117043
NOMOR FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
Pendaftaran
Induk

A. BIODATA SANTRI
1. Nama Calon Santri : …………………………………………………………………………
2. TempatTanggal Lahir : …………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan *
4. Akhir Pendidikan Formal : SD / MI / SMP / MTS / SMA / SMK / MA*
5. Pernah Masuk Pesantren : Sudah / Belum*
6. Orang Tua
a. Nama Ayah : ………………………………. Ibu : …………………………………....
b. Umur : ………………………………. Ibu : …………………………………....
c. Pendidikan : ………………………………. Ibu : …………………………………....
d. Pekerjaan Ayah : ………………………………. Ibu : …………………………………....
e. Alamat : Kp / Jl : …………………………………………….. Rt / Rw : ……………….
: Desa : ………………………………. Kec :………………………………….....
: Kab/Kota: ………………………………. KodePos : ……………………………
f. Katagori : Salaf / Kholaf * Kamar : …………………………....
g. Nomor Tlp / HP : …………………………………………………………………………......

B. ADMINISTRASI

1. Pendaftaran : MI : Rp. 600.000,-

C. PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan apapun bahwa saya:
1. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan pesantren.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib pesantren.
4. Sanggup berdomisili dan aktif dalam kegiatan pesantren.
5. Sanggup apabila ada permasalahan yang timbul akan diselesaikan secara kekeluargaan.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan didasari dengan penuh rasa
tanggungjawab, serta diketahui oleh orang tua / wali.

Kemadu, 1 Desembe r20

SANTRI WALI SANTRI

………………………………… …………………………………

Mengetahui,
Ketua Pondok Pesantren Al Hamdulillah
Kemadu sulang Rembang

Ahmad Mukhlisin
* Coret yang tidak perlu
 ‫المعهد الحمد هلل كمادو السالنجي الرمباني‬
PONDOK PESANTREN PUTRA AL HAMDULILLAH
KEMADU SULANG REMBANG
Alamat : Jl. Raya Rembnag - Blora Km. 14 Kemadu Sulang Rembang
59254
No. HP/WA : 085200117043

SYARAT PENERIMAAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN AL HAMDULILLAH

 PENDAFTARAN
1. Diantarkan oleh Orang Tua / Wali
2. Mengisi formulir pendaftaran dan surat pernyataan
3. Wajib mempunyai baju panjang putih dan hijau serta songkok hitam
4. Membawa foto kopi KK [ 5 lembar ]
5. Membawa pas foto 3x4 [ 2 lembar ]

 MEMBAYAR ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT

1. I’anah wajib tahunan

 Pendaftaran Santri Baru (MI)

a. Pendaftran santri baru : Rp. 70.000
b. PHBI : Rp. 100.000
c. Muwada’ah : Rp. 20.000
d. Bangunan : Rp. 100.000
e. Aurod : Rp. 15.000
f. Seragam
- Putih : Rp. 70.000
- Hijau : Rp. 60.000
- Yayasan : Rp. 100.000
g. Halal Bi Halal : Rp. 50.000
Jumlah Rp. 600.000

 Pendaftaran Santri Lama (MI)

a. Pendaftran santri lama : Rp. 40.000
b. PHBI : Rp. 100.000
c. Muwada’ah : Rp. 20.000
d. Bangunan : Rp. 50.000
e. Halal Bi Halal : Rp. 50.000
Jumlah 260.000
 2. I’anah wajib bulanan

 MI
a. Syahriyah Pondok : Rp. 80.000
b. Kost makan : Rp. 450.000 3x [pagi,siang,sore]
c. Uang saku : Rp. 300.000 3x [pagi : 4.000, siang : 4.000,malam :
2.000]
d. Madin : Rp. 15.000
e. Laundry : Rp. 60.000
f. Kas Kamar : Rp. 20.000
g. Infaq : Rp. 50.000
h. Perkes & Lain-lain : Rp. 15.000
i. Air minum : Rp. 10.000
Jumlah : Rp.1.000.000 / Bulan

NB : Ketentuan diatas sewaktu - waktu dapat berubah sesuai kebijaksanaan pesantren[