FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

Perincian Data
I. Santri
Nama Lengkap :_________________________________________
Tempat Tgl. Lahir : _________________________________________
Pendidikan Terakhir : _________________________________________
Tanggal Pendaftaran : _________________________________________
Kamar Pondok : _________________________________________

II. Orang Tua / Wali

Nama Lengkap Ayah : _________________________________________
Nama Lengkap Ibu : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________
Nomor Telepon : _________________________________________
Alamat Lengkap : _________________________________________
_________________________________________
Keterangan:
1. Formulir ini diberikan untuk Santri yang sudah mendaftarkan diri dan memenuhi
persyaratan berupa KTP Orang Tua / Wali, Kartu Keluarga, dan Akta Kelahiran Santri
dalam bentuk Fotokopi serta Foto Santri ukuran 2x3 dengan background warna Merah
sebanyak 2 foto.
2. Mohon diisi formulir ini dengan lengkap dan jelas.
3. Mohon dikumpulkan formulir ini pada Panitia pendaftaran setelah diisi.
4. Kamar ditentukan oleh Pengurus Pondok.

Babakan, .....................................

2x3

Foto Santri (................................)

Pendaftar

PROFIL PESANTREN
Nama Lembaga : PONDOK PESANTREN MU’ALLIMIN MU’ALLIMAT TEGAL TEMU
Badan Hukum : YAYASAN MU’ALLIMIN MU’ALLIMAT NO. C-2309.HT.01.02.TH
2006
Izin Operasional : IZIN OPERASIONAL PONDOK PESANTREN NO. 512032090013
Rekening Bank : BJB SYARI’AH NO. 544-020600-355-1 KODE BANK : 425
A/N PONDOK PEASNTREN MU’ALLIMIN TEGAL TEMU
Nomor Telepon : 0823 1711 3220 SIMPATI DAN WA
E-Mail Pesantren : pesantren.muallimintt@gmail.com

SUSUNAN ORGANIGRAM

Pengasuh Pesantren : KH. ZAMZAMI AMIN

Ketua Pengurus Pesantren
Sekretaris Umum
Bendahara Umum
Departemen Pendidikan
Departemen Jam’iyyah
Departemen Keamanan
Departemen Kebersihan
Departemen Koperasi
Departemen Pembangunan
: MOHAMAD ABROR RIFAI
: MUHAMMAD FIRMANSYAH
: AHMAD SAEFULLAH
: ALI FAUZI
: MUHAMMAD IBNU MUBAROK
: GILANG SISWANTO
: SANDI WIJAYA
: ABDUL WAHID
: MUHAMMAD ISMAIL MARZUQI
 SURAT PERNYATAAN
06. /SPn/PPMT/XI/2019

Dengan surat pernyataan ini, saya yang bernama : ______

Alamat : TTL :
Sebagai Wali dari santri yang bernama : ______
Alamat : TTL :
Akan :
 Menuruti semua peraturan yang ada di Pondok Pesantren.
 Menyerahkan wewenang kepada Pengasuh dan Pengurus dalam mendidik dan hal hal lain.
 Siap menerima apapun keputusan Pengasuh dan Pengurus.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan bisa menjadi
landasan hukum untuk kedepan.
jika ada perbedaan pendapat kedepannya, maka pernyataan ini menjadi acuan. Terimakasih

Babakan, 20

Pemberi Pernyataan Pengasuh Pesantren

(Materai 6000)

(……………………………………..)
KH. ZAMZAMI AMIN
*NAMA JELAS
Saksi :

(........................................)
 ADMINISTRASI PENDAFTARAN SANTRI
PONDOK PESANTREN MU’ALLIMIN TEGAL TEMU

1. Santri Baru
a) Bulanan Syahriah Rp. 50.000,-
b) Bulanan Konsumsi Rp. 210.000,-
c) Pembangunan Rp. 150.000,-
d) Koperasi Rp. 100.000,-
e) Buku Baban Kana Rp. 100.000,-
f) Kalender Rp. 50.000,-
g) Peringatan Hari Besar Islam (PHBI) Rp. 240.000,- +
Jumlah Rp. 900.000,-

2. Santri Lama
a) Bulanan Syahriah Rp. 50.000,-
b) Bulanan Konsumsi Rp. 210.000,-
c) Pembangunan Rp. 100.000,-
d) Koperasi Rp. 50.000,-
e) Kalender Rp. 50.000,-
f) Peringatan Hari Besar Islam (PHBI) Rp. 240.000,- +
Jumlah Rp. 700.000,-

Ketua Pengurus Bendahara

MOHAMAD ABROR RIFA’I MUHAMMAD FIRMANSYAH

Mengetahui

KH. ZAMZAMI AMIN

Pengasuh Pesantren
 PERINCIAN DANA PHBI
(Peringatan Hari Besar Islam)

Tegal Temu
15%
Muharram
25%

Haul
20% Agustusan
3%

Maulidan
15%

HSN
13%
Isra' Mi'raj
10%

 Muharram Rp. 50.000,-

 Agustusan Rp. 5.000,-
 Maulidan Rp. 30.000,-
 Isra’ Mi’raj Rp. 20.000,-
 Hari Santri Nasional Rp. 25.000,-
 Haul Rp. 40.000,-
 Tegal Temu Rp. 30.000,- +
JUMLAH Rp. 200.000,-

JADWAL PIKET ROMADHON

17 – 20 Romadhon 21 – 24 Romadhon 25 – 28 Romadhon 29 R – 2 Syawal

Satria Hamidullah Abdul Wahid Sandi Wijaya

Toni Azmi D. M M. Abror Rifai Panji Wijaya

Ananda Dwiputra Ali Haidar Yahya Ibnu Mubarok Carwan

M. Billy Yakshi Nurhidayat A. Qurtubi Zailani Dimas