A.

BIODATA SANTRI BARU

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
4. Akhir Pendidikan Formal : …………………………………………………………………..
5. Pesantren Sebelumnya : …………………………………………………………………..
6. Orang Tua
a. Nama Ayah : …………………………………………………………………..
b. Pekerjaan Ayah : …………………………………………………………………..
c. Alamat : Jln.…………………………………… Rt/Rw : :……………….
Kecamatan :………………………………………………….
Kabupaten :.…………………………………………………
………………………………. Kode Pos :……..
d. Nomor Telepon / HP :…………………………………………………………………...
7. Diterima di Kobong/Kamar :…………………………………………………………………...
NO JENIS PERSYARATAN KET.
1 Mengisi Formulir Pendaftaran
2 Photocopy Kartu Keluarga (KK) *2 Lembar
3 Photocopy Akta Kelahiran *2 Lembar
4 Photocopy KTP Orang Tua *2 Lembar
5 Pas Photo 3x4 & 2x3*Masing-masing 3 Lembar (Putra Pakai Peci, Putri Pakai Kerudung Putih)
6 Photocopy NISN *2 Lembar
7 Photocopy Ijazah SD/MI *2 Lembar
8 Photocopy SKHUN/SKUASBD *2 Lembar

B. ADMINISTRASI
NO RINCIAN NOMINAL KET.
1 Pendaftaran Rp.150.000 Lunas/Belum
2 Peralatan Makan dll. Rp.100.000 Lunas/Belum
3 Makan 2x /hari Rp.400.000 Lunas/Belum
4 Jariyah Rp.750.000 Lunas/Belum
5 Kitab (1 paket Kelas 1) Rp.100.000 Lunas/Belum
JUMLAH Rp.1.500.000 Sisa :

C. PERNYATAAN

JANJI SANTRI/PELAJAR
‫هللا َّالر ْْح ِن َّالر ِح ْ ِي‬
ِ ‫ب ِْس ِم‬
1. ‫ل‬
َ ‫سو‬ ًّ ‫اَو ِبمَحمَدٍَنَّ ِب‬
َ َ‫يَ ّور‬ َ ً‫ل َِمَ َِدَين‬
َ َ‫لس‬
َِ ‫اللَربّاَوَِب‬
َِّ ‫تََِب‬
َ َ‫ضي‬
ِ َ‫ر‬
2. Saya berjanji dengan sesungguhnya selama saya menjadi santri Pondok Pesantren Nurul Huda;
saya bersedia/sanggup untuk turut/taat, disiplin dan setia terhadap tata tertib/peraturan Pondok
Pesantren Nurul Huda, didalam dan diluar komplek pesantren. Dan apabila saya melanggar janji
tersebut, maka saya bersedia untuk dijatuhi hukuman yang setimpal dengan kesalahan yang telah
saya perbuat.
3. Saya berjanji selama 40 hari pertama masuk menjadi santri Nurul Huda tidak akan keluar komplek
pesantren, apalagi pulang.

Mengetahui

Pimpinan Pondok Pesantren

Nurul Huda

Orang Tua/Wali Santri Yang Membuat Pertanyaan

K. Otong Sholehudin Hafsin

………………………………. ……………………………………