ASUHAN

KEPERAW
ATAN
UJIAN PBK
KMB

Nama

Kasus : combustio

Paraf mahasiswa
Paraf dosen

(Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep)

.(..........................................)

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

 UNIVERSITAS FALETEHAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : ……………………. Jenis Kelamin……….
Diag. Medis : …………………….
Ruang :……………………. Kamar :
Usia : ………….. tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : ………… Status: ………..
Alamat : ……………………………………………………………………………….

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny S PEREMPUAN
Usia : 29 tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal…………. Waktu Masuk RS ……………. WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: ……………….

Kesadaran ……… TD………mm/Hg Nadi ……x/menit RR…… x/menit Suhu ………0C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi: ............................................................................

Jenis Operasi :................................................................................................................

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
…………………………………………………………………………………..

2. Deskripsi riwayat sekarang:

…………………………………………………………………………………..

3. Alasan Masuk RS:

…………………………………………………………………………………..

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………..

5. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………..

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

6. Genogram
……………………………………………………………………………………..

7. Pengobatan yang dijalani sebelum dirawat atau yang rutin dikonsumsi hingga saat ini:
…………………………………………………………………………………..

a. Keadaan umum
…………………………………………………………………………………..
b. tingkat kesadaran
compos metis = E : ….. V : …… M : ……
c. tanda- tanda vital
TD : …………………
N : ………………….
S : …………………...
RR : ……………………
BB : …………………

REVIEW OF SYSTEM
1. SISTEM PERNAFASAN
……………………………………………………………………………………..
2. SISTEM KARDIOVASKULER
……………………………………………………………………………………..
3. SISTEM PENCERNAAN
……………………………………………………………………………………..
4. SISTEM PENGLIHATAN
……………………………………………………………………………………..

5. SISTEM PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

…………………………………………………………………………
6. SISTEM PERSYARAFAN
…………………………………………………………………………

7. SISTEM ENDOKRIN
‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

8. SISTEM GENITALIA
‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’
9. SISTEM INTERGUMEN
‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’

10. SISTEM MUSKULOSKELETAL

‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’

PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

a. Status emosi : ‘’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’’

b. Kecemasan : …………………………………………………………
c. Pola koping : …………………………………………………………………….
d. Gaya komunikasi : …………………………………………………………………..

KONSEP DIRI

1) Gambaran diri : ……………….

2) Harga diri : ……………………
3) Peran : ……………………
4) Ideal diri : ……………………
5) Identitas diri : ……………..

DATA PISIKOSOISAL DAN SPIRITUAL

…………………………………………………………………………………………..

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

No POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS

1 Nutrisi
a. makan
 Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Makanan biasa
 frekuensi 2-3 x/hari 3x/hari
 Jumlah 1 porsi ½ posi

b. minum
 Jenis Air putih,teh Air putih, jus buah

 Fekuensi 5-6 gelas/hari 2-3 gelas/hari

2 Pola eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Lembek Lembek

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

  Konsistensi Kuning Kuning
 Warna khas khas
 Bau
b. BAK 4-5 x/hari 3-4 x/hari

 Frekuensi Kuning jernih Kuning jernih

 Warna Khas Khas

 Bau 500 cc 400 cc

 Jumlah
3 Pola istirahat
 Siang 1-2 jam/hari 1-2 jam/hari
 malam 6-8 jam perhari 6-8 jam perhari
4 Personali haygen
 mandi 2 x/hari 2 x/hari
 gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
 keramas 2 x/minggu -

 gunting kuku 1 x/minggu -

 ganti pakaian 2 x/hari 2 x/hari

5 Aktifitas Klien adalah seorang Klien adalah seorang

kepala rumah tangga klien kepala rumah tangga klien
dapat melakuakan aktifitas tidak dapat melakuakan
sehari hari dengan mandiri aktifitas sehari hari dengan
mandiri karena sakit

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hasil Lab
……………. …………………….. ………………… …………………………….
.

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM DIET YANG DIJALANI

……………………………………………………………………………….

PROGRAM THERAPI CAIRAN

……………………………………………………………………………….

PHATWAY

……………………………………………………………………………….

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

 ANALISA DATA (Minimal 2)

N DATA PENUJANG ANALISA DATA & PATOFLOW DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
……………… …………………………….. ……………………………………

ANALISIA KEPERAWATAN

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (minimal 2)

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Aktivitas

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

 LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :………….. Usia :………

No Medrek :…………………….. Diagnosa Medis: ……….
No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa

By, Tasbihul Anwar, S.Kep.,Ns.,M.Kep