CONTOH FORMAT A

BUKU KAS UMUM

Bulan: .....................................

Nama Sekolah : ..............................................................

Desa/ Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

KODE NO.
NO. TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
REKENING *) BUKTI
1 2 3 4 5 6 7

Saldo BKU Bulan ..... Sebesar ..........

Terdiri dari : ..............................................................
Saldo Tunai : ..............................................................
Saldo Bank : ..............................................................

Mengetahui, .................................., .............................

Kepala Sekolah ..............., Bendahara BOS,

.............................................................. ..............................................................
NIP. ................................... NIP. ...................................

*) : Kode Rekening Penerimaan atau Belanja Dana BOS

- Kode Rekening Belanja Pegawai /Honorarium Dana Bos : 5.2.1.03.01
- Kode Rekening Belanja Barang / Jasa Dana Bos : 5.2.2.22.01
- Kode Rekening Belanja Modal (Peralatan dan Mesin) Dana Bos : 5.2.3.35.01
- Kode Rek. Belanja Modal Asset Tetap lainnya (Buku dan Alat Peraga) Dana Bos : 5.2.3.35.0
 CONTOH FORMAT A

BUKU KAS UMUM

an: .....................................

SALDO

sset Tetap lainnya (Buku dan Alat Peraga) Dana Bos : 5.2.3.35.01
 CONTOH FORMAT B

BUKU PEMBANTU KAS

Bulan: .....................................

Nama Sekolah : ..............................................................

Desa/ Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

NO.
NO. TANGGAL KODE BKU URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
BUKTI
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui, .................................., .............................

Kepala Sekolah ..............., Bendahara BOS,

.............................................................. ..............................................................
NIP. ................................... NIP. ...................................
 CONTOH FORMAT B

BUKU PEMBANTU KAS

an: .....................................

SALDO

8
 CONTOH FORMAT C

BUKU PEMBANTU BANK

Bulan: .....................................

Nama Sekolah : ..............................................................

Desa/ Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

NO.
NO. TANGGAL KODE BKU URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
BUKTI
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui, .................................., .............................

Kepala Sekolah ..............., Bendahara BOS,

.............................................................. ..............................................................
NIP. ................................... NIP. ...................................
 CONTOH FORMAT C

UKU PEMBANTU BANK

an: .....................................

SALDO

8
 CONTOH FORMAT D

BUKU PEMBANTU PAJAK

Bulan: .....................................

Nama Sekolah : ..............................................................

Desa/ Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

NO.
NO. TANGGAL KODE BKU URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN
BUKTI
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui, .................................., .............................

Kepala Sekolah ..............., Bendahara BOS,

.............................................................. ..............................................................
NIP. ................................... NIP. ...................................
 CONTOH FORMAT D

BUKU PEMBANTU PAJAK

an: .....................................

SALDO

8
 CONTOH FORMAT E

BUKU PEMBANTU RINCIAN OBJEK BELANJA

Bulan: .....................................

Nama Sekolah : ..............................................................

Desa/ Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................
Kode dan Nama Rekening : ..............................................................
Anggaran Belanja : ..............................................................

SISA
TANGGAL KODE BKU URAIAN REALISASI JUMLAH
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6

Mengetahui, .................................., .............................

Kepala Sekolah ..............., Bendahara BOS,

..............................................................
..............................................................
NIP. ................................... NIP. ...................................
 LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONALSEKOLAH SATUAN PENDIDIKAN
MENENGAH NEGERI DAN SATUAN PENDIDIKAN KHUSUS NEGERI PROV. KALIMANTAN BAR

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penerimaan dan pengeluaran Dana BOS untuk semester
sebagai berikut:

Jumlah
Jumlah Realisasi Realisasi
Realisasi s/d
No. Uraian Anggaran s/d Triwulan Triwulan ini
Triwulan ini
(Rp.) lalu (Rp.) (Rp.)
(Rp.)

1 2 3 4 5 6 =(4+5)

Penerimaan ..........*)

Jumlah

Pengeluaran
a) Belanja Pegawai ..........**)
b) Belanja Barang dan Jasa ..........**)
c) Belanja Modal: ..........**)
1) Belanja Modal
..........**)
Peralatan dan Mesin
2) Belanja Modal
..........**)
Aset Tetap Lainnya

Jumlah

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

...................., tanggal ..........

Kepala Satuan Pendidikan ...................

..............................................................
NIP. ..............................................

Keterangan:
*) : Diisi berdasarkan alokasi Dana BOS sesuai dengan SK Gubernur tentang daftar penerima da
 dana BOS pada setiap Satdikmen Negeri dan Satdiksus Negeri.

**) : Diisi berdasarkan alokasi belanja yang tercantum dalam RKAS.

TUAN OPERASIONALSEKOLAH SATUAN PENDIDIKAN
PENDIDIKAN KHUSUS NEGERI PROV. KALIMANTAN BARAT

atas penerimaan dan pengeluaran Dana BOS untuk semester .................

Selisih (Rp.)

7=(3-6)

BOS sesuai dengan SK Gubernur tentang daftar penerima dan jumlah

 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: ...................( No. Agenda Sekolah )

1. Nama Satuan Pendidikan : SMA / SMK / SLB Negeri .................................

2. Kode Organisasi : 1.01.01. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Kalbar
3. Nomor/ tanggal DPA-SKPD : 903/ 128/DPA-SKPD/BPKPD-B Tahun 2017, Tgl. 6 Februari 2017
4. Kegiatan Dana BOS : 1.01.1.01.21.29 - Pelaksanaan Dana BOS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara fo
material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran pe
dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester ...... tahun
.......... dengan rincian sebagai berikut:

A. Penerimaan Dana BOS

1. Triwulan I Rp. ..................................
2. Triwulan II Rp. ..................................
3. Triwulan III Rp. ..................................
4. Triwulan IV Rp. ..................................
Jumlah Rp.

B. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Pegawai Rp. ..................................
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp. ..................................
3. Jenis Belanja Modal Rp. ..................................
Jumlah Rp.

C. Sisa Dana BOS (A - B) Rp.

Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. ..................................
2. Sisa di Bank Rp. ..................................

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri/ Satdiksus Ne
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan

Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertangg
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................., tanggal ..........

Kepala SMA/SMK/SLB Negeri ...................

Materai 6000

..............................................................
NIP. ..............................................
 KOP SEKOLAH

YATAAN TANGGUNG JAWAB

.............( No. Agenda Sekolah )

.01. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Prov. Kalbar

128/DPA-SKPD/BPKPD-B Tahun 2017, Tgl. 6 Februari 2017

ibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan

penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan
ngut atas penggunaan Dana BOS pada semester ...... tahun anggaran

pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri/ Satdiksus Negeri untuk

erluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.

benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab

h dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
 ...................., tanggal ..........
Kepala SMA/SMK/SLB Negeri ...................

..............................................................
NIP. ..............................................