KUESIONER SKRINING ROKOK

Nama :
Umur :
Kelas :
Sekolah :
Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan

A. PENGETAHUAN
1. Menurut mu,apakah rokok berbahaya bagi kesehatan
a. Ya b. Tidak
2. Merokok,berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Yang mengisap rokok ( perokok )
b. Orang disekitar perokok
c. Perokok dan orang disekitar perokok
3. Menurut kamu,seberapa besar risiko /akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar
perokok?
a. Lebih kecil risikonya dari perokok
b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut
menghirup tersebut disebut?
a. Perokok Aktif
b. Perokok Pasif
5. Menurut kamu,bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok?( Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Asma e. TBC Paru j.Lainnya,sebutkan............
b. Penyakit jantung f. Pengeroosan Tulang
c. Pikun g. bronkhitis
d. Kanker Paru i. Kanker Mulut

6. Menurut kamu,apakah di dalam rokok terdapat zat kimia berbahaya?

a. Ada
b. Tidak
7. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
8. Menurut kamu,zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
(Jawaban boleh lebih dari satu )
a. Benzene
b. Hidrogen Zianida
c. Lainnya,sebutkan................................
9. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya.................................................
10. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat umum,sarana
kesehatan,tempat kerja,tempat proses belajar mengajar,arena kegiatan anak,tempat ibadah dan
angkatan umum?
a. Tahu
b. Tdak Tahu
 B.SIKAP
Beri tanda check list ( √ ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.
Keterangan S = setuju TS = Tidak Setuju

NO PERTANYAAN S TS

1. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yag terganggu dengan asap rokok saya

2. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok

3. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok

4. Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok

5. Menghirup udara yangbebas asap rokok merupakan hak asasi manusia

6. Berhenti merokok tidak mudah,namun tidak mustahil

7. Jika kamu merokok,temanmu akan menasehatimu

8. Jika kamu merokok,temanmu akan membiarkanmu

9. Jika kamu merokok,temanmu akan ikut merokok

10. Jika kamu merokok,temanmu akan menjauhimu

 KUESTIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK

Nama :
Umur :
Kelas :
Sekolah :
Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan

1. Apakah kamu :
a. Merokok tiap hari b.Kadang – Kadang merokok c. Pernah coba hisap,berapa batang............... d. Tidak
2. Pada umur berapa kamu mulai merokok. ..............................................mulai merokok kelas berapa..............( SD,SMP,SMA )
3. Sudah berapa lama merokok......................................................(hari,minggu,bulan )
4. Apa alasan pertama kali merokok
a. Ikut –ikutan teman b.Agar terlihat dewasa/keren c. Pengaruh keluarga d. Menghilangkan stres
e. Iseng f. Mengisi waktu luang d.Penasaran/ ingin mencoba h.Lainnya,sebutkan.........................

5. Dari mana kamu mengenal rokok....................................................................

6. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu merokok
a. Tidak ada b. Teman c. Orang Tua d. Kakak/adik e. Saudara f.Iklan
7. Dimana biasanya kamu merokok?
a. Di sekolah b. Di tempat yang aman c. Dirumah d.Lainnya,sebutkan......................................
8. Berapa jumlah rokok yang kamu hisap setiap hari (rata – rata )?
a.1 -5 batang b..21 – 30 batang c.1 – 10 batang d. 11 -20 batang e. Lainnya............................
9. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok?........................................................siapa.............................
10. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana
a. Teman b. Membeli sendri c.Orang Tua d.Lainnya,sebutkan..................................
11. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
a. Saat merasa bosan b.Saat stres/kesal/marah
12. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? Ya (............. ) / Tidak ( ...........)
Bila ada,siapa ................................................... (teman,guru,satpam,warga sekolah,dll)
13. Apakah teman dekatmu yang sering bermain denganmu banyak yang merokok?......................
14. Apakah kamu tahu dampak rokok?................. dan apakah kamu ingin berhenti merokok..........................

KUESTIONER SKRINING PERILAKU MEROKOK

Nama :
Umur :
Kelas :
Sekolah :
Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan

1. Apakah kamu :
a.Merokok tiap hari b.Kadang – Kadang merokok c. Pernah coba hisap,berapa batang............... d. Tidak
2. Pada umur berapa kamu mulai merokok. ..............................................mulai merokok kelas berapa..............( SD,SMP,SMA )
3. Sudah berapa lama merokok......................................................(hari,minggu,bulan )
4. Apa alasan pertama kali merokok
a. Ikut –ikutan teman b.Agar terlihat dewasa/keren c. Pengaruh keluarga d. Menghilangkan stres
e.Iseng f. Mengisi waktu luang d.Penasaran/ ingin mencoba h.Lainnya,sebutkan.........................

5. Dari mana kamu mengenal rokok....................................................................

6. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu merokok
a.Tidak ada b. Teman c. Orang Tua d. Kakak/adik e. Saudara f.Iklan
7. Dimana biasanya kamu merokok?
a.Di sekolah b. Di tempat yang aman c. Dirumah d.Lainnya,sebutkan......................................
8. Berapa jumlah rokok yang kamu hisap setiap hari (rata – rata )?
a.1 -5 batang b..21 – 30 batang c.1 – 10 batang d. 11 -20 batang e. Lainnya............................
9. Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok?........................................................siapa.............................
10. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana
a. Teman b. Membeli sendri c.Orang Tua d.Lainnya,sebutkan..................................
11. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
a. Saat merasa bosan b.Saat stres/kesal/marah
12. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? Ya (............. ) / Tidak ( ...........)
Bila ada,siapa ................................................... (teman,guru,satpam,warga sekolah,dll)
13. Apakah teman dekatmu yang sering bermain denganmu banyak yang merokok?......................
14. Apakah kamu tahu dampak rokok?................. dan apakah kamu ingin berhenti merokok..........................