PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

RS AMANAH UMAT PURWOREJO

I. IDENTITAS PASIEN
Pengkajian diambil dari : Beri tanda centang pada pasien / orang lain yang
memberikan data dalam pengkajian. Bila data dikaji
dari orang lain tulis nama dan hubungan dengan
pasien.
Nama : Nama lengkap pasien
Umur : Waktu pengkajian dikurangi waktu lahir
Status : Dilingkari sesuai pilihan (nikah/belum/janda/ duda)
Agama : Diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien
No. RM : Sesuai dengan nomor yang dikeluarkan rekam medik
Tgl. MRS : Tanggal saat pemeriksaan / pengkajian awal
Paviliun / Kelas : Pavilyun / ruangan dimana pasien dirawat, lengkap
dengan nomor kamar
Alamat : Diisi sesuai alamat tinggal pasien

II. RIWAYAT KESEHATAN KEBIDANAN

Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dikaji ( keluhan yang menyebabkan
pasien MRS )
Riwayat Haid :
Ditulis umur pasien pertama kali mengalami haid, apakah ada riwayat
dysmenoreo atau tidak, Warna dari darah haid dan bau serta seberapa banyak
darah yang keluar. Adakah keputihan dan permasalahannya (waktunya
apakah sebelum atau sesudah haid dan berapa hari pengeluaranya)
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
Bila pernah hamil atau melahirkan ditulis seperti :
1. I, hamil berapa bulan,bagaimana proses persalinanya
(spontan/alat/operasi),bagaimana keadaan nifas dann bila hidup sekarang
umur berapa,bila meninggal umur berapa dan apa penyebabnya
2. II, sama seperti diatas. Dan seterusnya
Riwayat Kehamilan Sekarang :
Umur kehamilan : Ditulis berapa minggu atau bulan umur kehamilan
HPHT : Ditulis hari pertama haid terakhir px
(tanggal,bulan,tahun),bila lupa ditulis lupa.
ANC : Di isi berapakali pasien melakukan
pemeriksaan/perawatan kehamilanya sejak pertama
mengetahui hamil sampai masuk RS dan dimana
TT : Isi berapakali diberikan selama kehamilan sekarang
Keluhan : Ditulis apa yang dirasakan mengganggu px pada
saat kehamilan ini baik kehamilan muda sampai
masuk RS, misalnya pernah muntah terus
1
 menerus,sakit pinggang, mengalami perdarahan
atau yang lainya
Riwayat Persalinan :
Ditulis bila pasien datang post partum ( dengan dx HPP atau yang lain), tulis
waktu jam persalinan,cara persalinanya,keadaan bayi (AS) dan keadaan
placentanya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ditulis apakah ada riwayat penyakit menular seperti TB paru, apakah
menderita Kencing manis,Hypertensi,Hepatitis, ada keturunan gemeli atau
yang lainya

III. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

1. Pola Makan
Bila nafsu makannya baik maka tanda kurang dicoret begitu pula sebaliknya
Frekfensi di isi berapa kali pasien makan dalam sehari,beri tanda centang bila
porsinya habis apa tidak
Beri tanda centang pada tanda positif / negatif bila mual / muntah
Tulis berapa banyak ( cc ) pasien minum dalam satu hari
Centang ( V ) bila ada / tidak kesukaran dalam menelan
2. Pola Tidur
Tulis kebiasaan dirumah, berapa jam tidur siang/malam,pengantar sebelum
tidur,selama tidur dan sesudah tidur
Tulis kebiasaan di RS,bisa / tidak tidur,berapa jam tidur siang/malam,
keadaan sebelum,selama dan sesudah tidur
Tulis masalah yang dirasakan / timbul yang ada kaitanya dengan tidur (saat
menjelang,selama dan sesudah tidur)
3. Pola eliminasi
a. BAK ditulis berapa kali perhari dan masalah apa yang timbul
(warna,bau,jumlah,lancar/tidak dll), bila tidak ada masalah tulis normal
b. BAB ditulis berapa kali perhari dan masalah apa yang dialami
(warna,bau,konsistensi,jumlah dll),bila tidak ada masalah tulis normal
4. Personal Hygiene
a. Beri tanda centang baik / kurang sesuai dengan kebersihan diri pasien
b. Tulis masalah yang ada sesuai dengan keadaanya

IV. PEMERIKSAAN UMUM

Tanda tanda vital
Tekanan darah, diisi jumlah tekanan darah waktu pengkajian
Suhu, diisi suhu tubuh waktu pengkajian dan isilah pada kolom titiktitik
sesuai tempat dilakukan pengukuran suhu (Axilla, oral, rektal).).
Nadi, diisi jumlah penghitungan nadi waktu pengkajian.Denyut nadi dapat
dihitung melalui arteri radialis, arteri brakhialis, arteri femoralis, arteri
carotis,arteri temporalis, dorsalis pedis dan arteri poplitea.
RR / respirasi rate atau pernapasan, diisi jumlah pernafasan waktu pengkajian

2
 GCS ( Glascow Coma Scale ) untuk menilai tingkat kesadaran pasien
Tulis jumlah jumlah GCS ( Glaslow Coma Skala ), diisi urutan nilai yang
meliputi mata, bicara dan gerak :
* Mata
Nilai 4 : membuka mata dengan spontan
Nilai 3 : membuka mata kalau diajak bicara/ dipanggil
Nilai 2 : membuka mata dengan rangsangan kuat
Nilai 1 : tidak ada respon, walaupun dengan rangsangan yang
kuat
* Bicara
Nilai 5 : bicara jelas ( orientasi baik )
Nilai 4 : orientasi tidak penuh ( confuse )
Nilai 3 : bisa bicara, kata yang diucapkan jelas dan baik tetapi
tidak nyambung dengan apa yang dibicarakan.
Nilai 2 : bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap jelas
Nilai 1 : tidak bersuara walaupun diberi rangsangan kuat
* Gerak
Nilai 6 : mampu mengikuti perintah
Nilai 5 : mampu menunjuk tepat, tempat rangsangan nyeri
Nilai 4 : fleksi menjauh dari rangsangan nyeri yang diberikan,
tetapi tidak mampu menunjuk lokasi.
Nilai 3 : fleksi abnormal ( bahu adduksi & pronasi lengan
bawah, fleksi pergelangan tangan & tinju mengepal )
bila rangsangan nyeri
Nilai 2 : bahu adduksi & rotasi, ekstensi lengan bawah, fleksi
pergelangan tangan & tinju mengepal
Nilai 1 : sama sekali tidak ada respon

* BB/TB, diisi jumlah BB/ TB waktu pengukuran dan melihat kondisi pasien
memungkinkan atau tidak dilakukan penimbangan BB ataupun pengukuran
TB.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Mata cekung : Lingkari ( ya / tidak ) sesuai keadaan pasien
b. Sklera : Lingkari sesuai pemeriksaan (putih / icterus / merah /
pendarahan)
c. Conjuctiva : Lingkari sesuai pemeriksaan ( pucat / merah muda)
d. Pupil : Lingkari sesuai pemeriksaan (isokor / anisokor /
miosis /midriasis)
e. Lidah : Lingkari sesuai pemeriksaan (hyperemik / kotor /
normal)
f. Gigi : Lingkari sesuai pemeriksaan (bersih / kotor)
g. Mulut : Lingkari sesuai pemeriksaan (stomatitis / trismus /
normal)

3
 h. Leher : Lingkari sesuai pemeriksaan ( pembesaran kelenjar
tyroid / pembesaran vena jugularis / normal )
2. Dada
a. Beri lingkaran pada salah satu bila pernafasan normal/dyspneu/lainya
b. Lingkari tanda (+) bila ada suara nafas tambahan atau () bila tidak ada
c. Lingkari sesuai dengan keadaan mamae,membesar/radang,ada benjolan
d. Sesuai dengan pemeriksaan putting susu lingkari bila
menonjol,datar,bersih,kotor,hyperpigmentasi
e. Bila colostrum keluar/ada lingkari tanda (+) bila tidak lingkari tanda (-)
3. Abdomen
a. Palpasi FU ditulis berapa jari antara px/pusat/symp atau bias juga Tfu
sesuai ukuran cm
b. Lingkari tanda (+) bila ada kontraksi uterus dan () bila tidak ada,bila ada
lingkari teratur / tidak
c. Saat palpasi lingkari tanda (+) bila ditemukan mass lain dan () bila
tidak ditemukan
d. Saat auskultasi hitung bising usus berapa kali permenit
4. Genito Urinaria
a. Lingkari pada incontinens,retensi urin,dysuri,hematuri,terpasang kateter
sesui keadaan urine (blass)
b. Pada vulva lingkari salah satu bila varises,oedem
c. Lingkari salah satu bila perineum intake,ruptur,bekas jahitan epis
d. Beri lingkaran pada rubra,sangulenta,serosa,alba,purulenta sesuai dengan
lochea yang keluar
e. Setelah dilakukan pemeriksaan dalam tulis berapa cm servik dan berapa
penipisan,bagaimana keadaan ketuban, bila (+) bagaimana keadaan
ketuban, serta berada pada hodge berapa bagian terendah janin.Dan bila
kasus gynecologi misalnya Ca cervik bagaimana perabaan keadaan
cervik ditulis dalam teraba lainya
5. Ekstremitas
a. Beri lingkaran salah satu pada oedem,lumpuh,terpasang infuse sesuai
dengan keadaan ekstremitas atas
b. Beri lingkaran salah satu pada oedem,lumpuh,terpasang infuse sesuai
dengan keadaan ekstremitas atas

VI. PSIKOSOSIAL / SPIRITUAL

a. Emosi : Lingkari sesuai pemeriksaan (labil / stabil)
b. Bahasa Komunikasi : Lingkari sesuai pemeriksaan (verbal / non
verbal). Verbal apabila pasien dapat
berkomunikasi dengan bahasa yang jelas, Non
verbal apabila menggunakan bahasa isyarat atau
bahasa tubuh
c. Hubungan dengan keluarga : Lingkari sesuai dari hasil pengkajian ke pasien
(harmonis / tidak)

4
 d. Ketaatan beribadah
e. Penyakit yang diderita
: Lingkari sesuai hasil pengkajian ke pasien ( baik
/ cukup / kurang ).Baik apabila pasien
mengerjakan ibadah selalu, cukup apabila
pasien tidak selalu / kadang-kadang beribadah,
kurang apabila pasien tidak menjalankan ibadah
: Lingkari sesuai pilihan yang ada (tahu / tidak).
Apakah pasien mengetahui atau tidak tentang
diagnosa penyakitnya

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Diagnosa medis : Tulis diagnosa medis
b. Pemeriksaan laboratorium : Tulis pemeriksaan yang diperlukan
c. Pemeriksaan radiologi : Tulis pemeriksaan radiologi yang
dibutuhkan
d. Pemeriksaan lainnya : Tulis pemeriksaan lainnya yang tidak ada
dalam format
e. Terapi medis : Tulis terapi yang diberikan oleh tim medis

Tulis tanggal dan bulan serta tahun saat pengkajian pada kolom yang tersedia
Tulis nama terang dan tanda tangan bidan/perawat yang mengkaji

PETUNJUK TEKHNIS
PENGISIAN DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
RS AMANAH UMAT PURWOREJO

1. Nama : Nama pasien

2. No. RM : Nomor yang dikeluarkan rekam medik
3. Tanggal/ Jam : Tanggal dan jam membuat rencana askep
4. Data : Diisi data subyektif dan obyektif
5. Diagnosa Kebidanan : Diisi diagnosa yang timbul sesuai data dan SAK
6. Tujuan : Diisi sesuai Dx. Kep dan SAK
7. Rencana tindakan : Diisi sesuai Dx. Kep dan SAK

PETUNJUK TEKHNIS
PENGISIAN CATATAN ASUHAN KEBIDANAN
RS AMANAH UMAT PURWOREJO

Nama : Diisi sesuai nama pasien lengkap

Umur : Waktu pengkajian dikurangi waktu lahir
No. Register : Diiisi sesuai nomor yang dikeluarkan oleh rekam
medik

Ada 8 kolom untuk catatan asuhan keperawatan yang terdiri dari :

Tanggal : Diisi sesuai pada saat tanggal pencatatan
5
 Shift / Petugas :
Diisi Shift Pagi Apabila melakukan pencatatan saat shift pagi
Diisi Shift Sore Apabila melakukan pencatatan saat shift sore
Diisi Shift Malam Apabila melakukan pencatatan saat shift malam
Petugas Semua petugas yang saat itu bertugas sesuai shift
(ditulis nama / inisial petugas yang sedang shift saat
itu)
Focus masalah :
Diisi sesuai dengan permasalahan pasien yang muncul (untuk kolom samping
diisi nomor masalah : 1, 2, 3, dst) focus masalah dapat muncul lebih dari
satu dalam satu shift
Jam : Diisi sesuai dengan jam saat data yang ditulis dalam
kolom format D-A-R
Format DAR :
D Semua data baik dari data Subyektif maupun Obyektif yang
muncul dari pasien
A Action / Pelaksanaan yang sudah atau belum dilaksanakan
didalam menangani data D diatas
R Respon / hasil dari action / pelaksanaan yang sudah dilakukan
dimana pencatatannya dilaksanakan pada saat akan melakukan
timbang terima dengan petugas shift berikutnya atau pada saat sesuai
kriteria target waktu yang dibutuhkan
Keterangan: Data DAR hanya digunakan untuk satu focus masalah
( dapat muncul lebih dari satu data DAR untuk setiap
kali shift )
Paraf: Paraf diiisi oleh perawat yang melaksanakan
pencatatan ditambah dengan nama terang / inisial
Keterangan: Pada kolom keterangan terbagi atas dua kolom sebagai
berikut :
1. TTV ( Tanda Tanda Vital )
Pada kolom TTV diisi Tensi, Nadi, Pernafasan /
Respirasi Rate, Suhu, dan GCS ( Glascow Coma
Scale ) atau pemeriksaan kesadaran
2. Advis Dokter ( Terapi dokter )
Semua intruksi yang di adviskan oleh dokter di
tulis di bawah catatan TTV
Catatan Khusus: Semua pencatatan yang tidak disediakan dalam
kolom dicatat pada kolom catatan khusus. Untuk
semua pelaksanaan Asuhan Keperawatan diharapkan
dapat didokumentasikan dengan baik dan benar

6
 PETUNJUK TEKHNIS
PENGISIAN RESUME ASUHAN KEBIDANAN
RS AMANAH UMAT PURWOREJO

1. Nama : Nama pasien ( sesuai lembar pengkaijian )

2. Jenis kelamin : Lingkari sesuai jenis kelamin ( sesuai lembar
pengkajian )
3. Umur : Sesuai lembar pengkajian
4. No. RM : Nomor rekam medik
5. Ruang/ kelas : Sesuai lembar pengkajian
6. Tanggal MRS/ Jam : Sesuai lembar pengkajian
7. Tanggal KRS/ Jam : Diisi tanggal dan jam sewaktu pasien pulang
8. Riwayat masuk : Keluhan sewaktu MRS ( sama dengan lembar
pengkajian ).
9. Pemeriksaan umum : Pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien pulang
- KU : Keadaan umum waktu pulang
- GCS : GCS waktu pulang
- Tekanan darah : Tekanan darah waktu pulang
- Suhu : Suhu waktu pulang
- Nadi : Nadi waktu pulang
- Pernapasan : Pernafasan waktu pulang
- BB / TB : BB/ TB waktu pulang
10. Masa perawatan
- Masalah keperawatan selama pasien dirawat : Diisi masalah yang dialami
pasien selama perawatan di RS.
- Tindakan yang diberikan selama dirawat terdiri dari :
Tindakan keperawatan : Diisi tindakan keperawatan yang
diberikan selama perawatan.
Tindakan medis : Tindakan medis yang diberikan selama
perawatan.
Pemeriksaan penunjang : Diisi pemeriksaan laborat atau radiologi
yang diberikan selama perawatan.
11. Pasien pulang
- Masalah keperawatan yang perlu dilanjutkan dirumah : Diisi masalah
keperawatan yang butuh dilanjutkan di rumah.
- Kondisi pulang, beri tanda centang pada :
Sembuh : Pulang dalam kondisi sembuh
Belum sembuh : Pulang dalam kondisi belum sembuh
Dirujuk : Pasien dirujuk ke RS lain
Plp : Pulang paksa
Meninggal dunia :Meningal dunia

12. Hal- hal yang perlu diperhatikan setelah pulang / HE ( Health Education )
- Diet : Tulis diet yang diperbolehkan selama dirumah
- Aktifitas : Aktivitas yang boleh dilakukan di rumah
7
 - Perawatan dirumah : Perawatan yang dilakukan dirumah
- Kontrol hari/ tanggal/ jam/ tempat / poli, Jelaskan waktu kontrol sesuai
dengan hari/ tgl/ jam/ tempat/ poli serta buat surat kontrol pada pasien.
- Terapi yang dibawa pulang, tulis terapi yang dilanjutkan dirumah
- Yang disertakan waktu pulang, beri tanda centang pada :
RO : Hasil foto rongent bila ada
USG : Hasil USG bila ada
ECG : Copi hasil ECG bila ada
ECHO : Hasil ECO bila ada
CT. SCAN : Hasil CT. Scan bila ada
PA : Copi hasil PA bila ada
Lab : Copi hasil Lab. Bila ada
Lain : Lain lain bila ada
- Surat keterangan, beri tanda centang pada :
Sakit/ opname: Bila diberikan surat opname
Surat kontrol : Bila diberikan surat kontol
Surat istirahat: Bila diberikan surat istirahat
13. Lamongan, tulis tanggal bulan dan tahun pasien pulang.
14. Tulis nama lengkap dan tanda tangan perawat yang membuat resume.