CHEKLIST PEMELIHARAN SARANA UTILITAS RUMAH SAKIT

RS ANANDA PURWOKERTO

Bulan :
Mesin Mesin
Ruang AC Gas Medik Panel Listrik
No Pompa AB Pompa AL
Nama LT Jml PK Spec Kond Jml Kond Jml Kond Jml Kond Jml Kond
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Tanggal: …………………………..

Kepala IPSRS Petugas :
 CHEKLIST PEMELIHARAN SARANA MEUBELAIR RUMAH SAKIT
RS ANANDA PURWOKERTO

Bulan :
Ruang Meja Kursi Sofabed Bed Nakas Almari Pintu Jendela
No
Nama LT Jml Kond Jml Kond Jml Kond Jml Kond Jml Kond Jml Kond Jml Kond Jml Kond
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Tanggal: …………………………..

Kepala IPSRS Petugas :
 CHECKLIST PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH
RS ANANDA PURWOKERTO

Bulan : Februari 2020

TANGGAL
NO ITEM STANDAR KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Persediaan Air Tandon
a. Air Tandon Utara > 75 % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 b. Air Tandon Tengah > 75 % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Air Tandon Timur > 75 % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
d. Air Tandon Selatan > 75 % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Persediaan Air Reservoir > 75 % √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fungsi Pompa Air
a. Pompa Atas (pompa Baik □ Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dorong) □ Rusak
3 b. Pompa Bawah (pompa Baik □ Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sedot) □ Rusak
Baik □ Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Kelistrikan Pompa
□ Rusak
Bersih □ Bersih √
4 Pengurasan Bak Tandon Air
□ Kotor
Pengurasan Reservoir Bersih □ Bersih √
5
□ Kotor
Debit air bersih (m3) tercukupi 80 79 81 81 80 80 80 81 81 81 81 82 82 80 80 81 81 81 81 81 81 81 80 80 80 80 80 82 82
6

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Tanggal: …………………………..

Kepala IPSRS Petugas :

(…………………………………………….) (………………………………………….)
 MONITORING PEMELIHARAAN MESIN POMPA
RS ANANDA PURWOKERTO

Bulan :
Kegiatan
Filter Suara Mesin Pelumasan Komponen Petugas
No Tanggal Keterangan
(Nama&Paraf)
Bersih Kotor Baik Buruk Baik Tidak Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Purwokerto, ……………………………………………..
Mengetahui,

Kepala Unit IPSRS

MONITORING PEMELIHARAAN LISTRIK

RS ANANDA PURWOKERTO

Bulan :
Kegiatan
Petugas
No Tanggal Cek MCB Cek KWH Cek Panel Cek Jalur Keterangan
(Nama&Paraf)
Baik Buruk Waktu KWH Baik Tidak Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Purwokerto, ……………………………………………..
Mengetahui,

Kepala Unit IPSRS

MONITORING PEMELIHARAAN GENSET

RS ANANDA PURWOKERTO

Bulan :
Kegiatan
Petugas
No Tanggal Filter Suara Mesin Pelumasan/Oli Komponen Keterangan
(Nama&Paraf)
Bersih Kotor Baik Buruk Baik Tidak Baik Rusak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Purwokerto, ……………………………………………..
Mengetahui,

Kepala Unit IPSRS