Manajemen Kejadian Luar Biasa

Pelatihan IPCN, Jakarta 2016

1
 Tujuan Penyajian
Pada ahir pelatihan, peserta:
memahami konsep dasar manajemen KLB di RS
memahami peran IPCN dalam investigasi dan
penanggulangan KLB
Termotivasi mempelajari lebih jauh manajemen
KLB

Sesuai dengan peran, fungsi, dan trugas IPCN di

RS, mampu bertindak proaktif, tepat, dan dalam
investigasi dan penanggulangan KLB
2 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 Pokok Bahasan

1. Pendahuluan
2. Beberapa terminologi (review)
3. Pengertian & Penyebab KLB
4. Tim Manajemen KLB
5. Investigasi & Penanggulangan KLB
1) Persiapan
2) Tujuan dan Sasaran
3) Langkah-langkah/kegiatan
6. Berahirnya KLB
7. Latihan
3
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 1. Pendahuluan
 Setiap RS (diharapkan) mempunyai “normal” (baseline)
insidens HAIs; sehingga RS bisa secara dini menduga/
mengetahui adanya peningkatan kasus yang merupakan
“kejadian luar biasa (KLB)”.
 Although outbreaks represent only around 10% of cases of
infection acquired in hospital, any major increase in cases is
evidence that an infection has begun to spread and is beginning
to pose a possible serious threat to other patients and staff.1)
 Rumah sakit perlu mempunyai perangkat/program pengelolaan
KLB HAIs. Komite PPI harus sangat terlibat dan mendukung
keberhasilan program ini.
 Sebagai anggota Komite/Tim PPI, IPCN yang kompeten
(berpengetahuan memadai tentang HAIs, epidemiologi,
statstik/surveilans, manajemen KLB, dll) berperan penting dalam
keberhasilan pengendalian KLB.
4 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
International Nurses’ Day, May 12
Theme 2014:
Nurses: A Force for Change

Florence Nightingale
Collected data and systematized record-
keeping practice .
Monitored disease mortality rates to show
that with improved sanitation in hospitals,
death rates decreased.
Used the data as a tool for improving city and
military hospitals .
In 1858, she became a Fellow of the Royal
Statistical Society, and in 1874 became an
honorary member of the American Statistical
Association .
5
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 2. Beberapa Terminologi(1)
Endemi: Keberadaan suatu penyakit/infeksi pada tingkat
prevalensi yang biasa ( “normal” ) di suatu populasi tertentu.
Epidemi: Peningkatan jumlah penyakit/infeksi yang tidak biasa
(lebih tinggi dari yg diharapkan) di suatu populasi tertentu
pada periode tertentu KLB, outbreak
Jumlah
kasus

Endemi Epidemi
Waktu

Pandemi: Epidemi yang meluas di banyak negara (worldwide)

Trias epidemiologi: Host, Agent, Environment  berinteraksi
dinamis  siklus infeksi
Patogenitas: kemampuan suatu agent menimbulkan penyakit
Virulensi: kemampuan suatu agent menimbulkan penyakit yang
6 berat/fatal
 2. Beberapa Terminologi (2)
Attack rate: jumlah orang terserang penyakit/infeksi di antara
populasi yang berisiko terserng penyakit/infeksi tsb.
Relative Risk (RR): Rasio dari risiko penyakit/infeksi/kematian
pada orang yang terpapar dibanding risiko penyakit/infeksi
pada orang yang tidak terpapar. RR: ukuran hubungan antara
suatu penyakit/infeksi/kematian dengan faktor yang sedang
diselidiki/diteliti  mis, saat analisa pada investigasi KLB.

Menghitung RR = a/(a+b) dibagi dengan c/(c=d), dan

Estimated RR = Odd Ratio = a x d / b xc

Pengalaman Sakit/infeksi Tidak sakit

Terpapar faktor etiologi a b

Tdk terpapar faktor etiologi c d

7 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 2. Beberapa Terminologi
 Histogram a visual representation of the frequency
distribution of a continuous variable. The class intervals of
the variable are grouped on a linear scale on the horizontal
axis, and the class frequencies are grouped on the vertical
axis. Columns are drawn so that their bases equal the class
intervals (i.e., so that columns of adjacent intervals touch),
and their heights correspond to the class frequencies.
• Hypothesis a supposition, arrived at from observation or
reflection, that leads to refutable predictions; any conjecture cast in
a form that will allow it to be tested and refuted.
hypothesis, alternative the supposition that an exposure is
associated with the health condition under study. The alternative is
adopted if the null hypothesis (see also hypothesis, null) proves
implausible.
hypothesis, null the supposition that two (or more) groups do not
differ in the measure of interest (e.g., incidence or proportion
exposed); the supposition that an exposure is not associated with the
health condition under study, so that the risk ratio or odds ratio
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
8 equals 1. The null hypothesis is used in conjunction with statistical
 2. Beberapa Terminologi (3)
 Epidemic Curve (Kurva epidemi): histogram , kasus di-”plot”
berdasarkan tanggal kejadian penyakit, Time interval (pada X axis) harus
berdasarkan masa inkubasi atau latency period dan lamanya periode
distribusi kasus.

Epi curve: dapat memberikan informasi

tentang karakteristik KLB, seperti:
Pola penyebaran
Besarnya (magnitude) masalah
Kecenderungan waktu (time trend)
Pemaparan (exposure) dan/atau
masa inkubasi penyakit
Outliers
Tipe sumber outbreak single-point source
(sumber tunggal), atau propagated
(menyebar dari orang pertama ke orang
kedua dst ke orang berikutnya/ke daerah
lain yang lebih luas)
9
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 3. Pengertian KLB (Outbreak)
Kejadian Luar Biasa (Wabah)
Peningkatan jumlah kasus /insidens yang cukup
bermakna dari yang diharapkan, di suatu area pada
kurun waktu tertentu
Munculnya kasus baru yang sebelumnya belum pernah
ada atau yang sudah dinyatakan tiada

Outbreak (Epidemic)
New cases (incidence) in a given population, during a
given period, at rate that substantially exceeds what is
“expected”.
An increase in the occurrence of a disease by
reference to a recorded baseline rate.
Cases of infection that are clearly associated (in time
and place).
10
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 Penyebab dan Penyebaran KLB(1)
The categories of illness recognized to cause exposure and
possible outbreaks in the hospital environment include
communicable diseases that may have been acquired in the
community or Health Care Associated infections include:

 Infectious gastroenteritis
 Respiratory illness (Acute Respiratory Infections)
o Influenza
o Tuberculosis
o Whooping cough (Bordetella pertussis)
 Viral illness
o Measles virus
o Varicella zoster virus – (Chicken Pox (Varicella)
o Blood borne viruses –HIV, HBV, HCV
11
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 Penyebab dan Penyebaran KLB(2)
 Multi-resistant organisms:
o Methicillin-resistant Staphylococcal aureus(MRSA)
o Vancomycin-resistant enterococci (VRE)
o Extended spectrum betalactamases (ESBL)
o Gentamicin resistant acinetobacter (GRAB)
o Metallo beta-lactimases (MBL)
 Anthropods
o Scabies Cross-transmission
between humans
Hand transmission
Penyebaran KLB melalui : Airborne agent
Waterborne agent
Foodborne agent
12
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 Mengapa KLB terjadi di RS?
Umumnya berkaitan dengan:
 Tangan yang terkontaminasi
 Petugas kesehatan terinfeksi
 Lingkungan/fasilitas yang tercemar
 Peralatan (invasive devices) yang terkontaminasi
 Prosedur yang tidak benar
 Kondisi suseptibilitas dan respons host dimodifikasi secara
natural atau drug-induced immunosuppression ( AIDs,
terapi kanker, penyakit-penyakit malnutrisi, dll
 Produk terkontaminasi
 Kehadiran individu rentan/terinfeksi yang baru berkunjung
ke daerah yang sedang dijangkiti suatu penyakit
infeksi/mengalami endemi.

13 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 4. Tim Penanganan KLB
Penanganan KLB kerja sama terstruktur dari 3 komponen:
(tergantung Kebijakan RS)
Direktur Medik
Dir/Kabid Keperawatan
Kepala Ruangan

Tim KLB (multi disiplin):

Manaje
 Ahli penyakit dalam/infeksi men
 Ahli epidemiologi
 Ahli mikrobiologi
 IPCN,
 Dokter PPI Tim
 dll
KLB
Komite
Komite PPI
Komite Medik
Komite Perawatan
14 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014 Komite Keselamatan pasien
 Tugas Manajemen RS, a.l:
1. Menetapkan kebijakan berkaitan dengan kebutuhan
penanganan KLB (antara lain: sistim kewaspadaan
KLB, sistim komunikasi dgn pihak luar RS)
2. Menetapkan SOP bagi penanganan KLB (setelah
menerima masukan dari Komite-komite dan unit
terkait)
3. Menjamin tersedianya fasiltas bagi penanganan kasus
KLB (ruang isolasi, kelengkapan peralatan dll)
4. Menjamin kecukupan petugas kesehatan/RS yang
kompeten menangani KLB (petugas sudah mendapat
pelatihan husus/terkait)
15
 Tugas Komite-komite, a.l:
1. Kepada Manajemen RS, Memberi masukan yang berkaitan
dengan kebijakan penanganan KLB
2. Menetapkan diagmosa klinik kasus-kasus KLB
3. Memberi konsultasi kepada petugas klinik yang langsung
menangani kasus di ruang rawat.

Tugas Tim KLB, a.l:

Dengan difasilitasi oleh Manajemen RS dan bekerja
sama dengan Komite-komite, Tim KLB:
1. Menjamin keterlaksananya setiap kegiatan di
setiap langkah investigasi KLB
2. Menjamin keterlaksanaan (tepat waktu) setiap
16 tindakan penangulangan KLB
 5. Investigasi & Penanggulangan KLB
A. Persiapan Agent

Ketersediaan Tim KLB (multi disiplin) Host Reservoi

r
Ketersediaan kebijakan & SOP terkait
manajemen KLB Port of
entry
Port of
exit
Ketersediaan fasilitas & peralatan
Trans-
B. Tujuan dan Sasaran, a.l: mission

Mengidentifikasi etiologi/agen penyebab KLB

Memastikan adanya KLB
Menemukan sumber infeksi dan mengetahui cara transmisi 
memutus rantai transmisi
Mengetahui besarnya masalah
Membuat rekomendasi-rekomendasi bagi penanggulangan
KLB dan pencegahan transmisi lebih lanjut
C. Langkah Investigasi & penanggulangan
17
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*
1. Memastikan adanya wabah
2. Menetapkan diagnosa kasus yang dilaporkan 
mengidentifikasi agent
3. Menemukan kasus-kasus yang mungkin ada (secara
retrospektif atau konkuren)
4. Menetapan karakteristik kasus (Kumpul & organisasi
data menurut: “Time, Person, Place” dan menghitung
Incidence & Attack Rate
5. Membuat hipotesa
6. Menguji hipotesa (dengan studi husus)
7. Melaksanakan tindakan pengendalian & tindak lanjut
8. Mengevaluasi keberhasilan tindakan pengendalian
9. Mengkomunikasikan dan menulis final report

*Outbreak Management (IFIC 2007)

18 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 Lankah-langkah Investigasi
Steps of an investigation
1. Detect outbreak
2. Confirm outbreak and diagnosis
3. Define a case
4. Identify cases: surveillance
5. Describe data
6. Develop hypothesis
7. Test hypothesis (analytical study)
8. Communicate results

19
Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*

1. Memastikan adanya wabah

 Banding kan kasus yang ada (current) dengan baseline
insidence (dari bulan-bulan/tahun-tahun sebelumnya). Jika data
tdk tersedia, bandingkan dengan data dari RS lain atau data
Sisitim Survei Nasional.
 Perhatikan hal-hal yang mungkin menyebabkan peningkatan
kasus yang melampaui “normal” , mis: definisi kasus yang beda,
unit yang melaporkan bertambahpeningkatan kegiatan
surveilans, dll

2. Menetapkan diagnosa kasus

Definisikan kasus berdasarkan faktor kesammaan:
 Populasi berisiko: mis, usia, ras, sex, sosioekonomi,

 Dala klinik, mis: onset simptom dan gejala, frekuensi dan

durasi tanda2 klinis yg berhubungan dgn outbreak, perlakuan
(treatment), peralatan (devices)
20
*Outbreak Management (IFIC 2007) Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*

3. Menemukan kasus-kasus
Menemukan kasus yang mungkin ada (secara retrospektif
atau konkuren).
Kumpulkan data penting dan informasi spesimen dari:
 Medical record

 Hasil laboratorium

 Patient’s chart

 Dokter dan perawat ruangan

Perhatikan kasus yg muncul paling awal dan paling akhir

dari KLB yg kemungkinan tidak berhubungan dengan KLB
(outliers).

*Outbreak Management (IFIC 2007)

21 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*
4. Menetapan Karakteristik Kasus

a. Mengumpul & mengelola data menurut: “Time, Place, Person”

(epidemiologi deskriptif).
# Time:
 Periode eksak wabah
 Probable period of exposure
 Date of onset of illness for cases buat kura epidemi. Apakah
wabah common source (single point source) atau propagated
(sedang ada transmisi)?
# Place: Ruangan, OK, ICU, dll
# Person:
 Karakteristik pasien
 Kemungkinan pajanan
 Therapeutic modalities (piosedur invasif, antibiotika , dll)
b. Menghitung IR, AR, RR

22 *Outbreak Management (IFIC 2007)

Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*

5. Membuat Hipotesa

Hypothesis a supposition, arrived at from observation or

reflection, that leads to refutable predictions; any conjecture cast in
a form that will allow it to be tested and refuted.

 Hipotesa tentang penyebab wabah dikembangkan

dari data klinik dan data epidemiologis (Time, Place,
Person).

 Buatlah dugaan (guess) terbaik untuk menjelaskan

observasi.

 Hipotesa harus menjelaskan mayoritas kasus.

*Outbreak Management (IFIC 2007)

23 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*

6. Menguji Hipotesa
a. Menguji hipotesa memerlukan studi husus/dengan pendekatan
epidemiologi inferensial. Banyak investigasi tidak mencapai
tahap ini dan berhenti pada investigasi dengan epidemiologi
deskriptif. Fase pengujian hipotesa merupakan fungsi dari
ketersediaan tenaga/tenaga ahli, severity of the problem, &
resource allocation.
b. Contoh situasi yg memerlukan uji hipotesa: infeksi yang
berkaitan dgn produk komersil, infeksi yang berhubungan dgn
morbiditas besar
c. Analisa data yang data temuan investigasi menentukan sumber
transmisi dan risk factors yang berhubungan dengan penyakit.
d. Jika diperlukan, investigator memperbaiki hipotesa dan
melaksanakan studi tambahan.

*Outbreak Management (IFIC 2007)

24 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
Descriptive epidemiological investigations
Most outbreaks of disease warrant a descriptive study so that information captured can be used to
prevent similar outbreaks. Descriptive epidemiology provides a picture of the outbreak by the
three standard epidemiological parameters: time, place, and person. A descriptive study allows
development of a more specific hypothesis about the source and mode of transmission and may
suggest the need to collect further clinical, food, water or environmental samples or to carry out
further studies. The steps of descriptive epidemiology are to:
• Establish a case definition;
• Identify cases and obtain information from them;
• Analyse the data by time, place, and person characteristics;
• Determine who is at risk of becoming ill;
• Form hypotheses about the exposure/ vehicle that caused the disease;
• Compare hypotheses with established facts; and
• Decide if more systematic studies (e.g. analytical studies) are needed to test hypothesa
Analytical epidemiological investigations
Analytical studies introduce a comparison group which allows the strength of the relationship
between an exposure and the disease under investigation to be assessed.
The two most commonly used types of analytical studies in outbreak investigations are cohort
studies and case-control studies. The case-control study is the most relevant to ship outbreak
investigation and involves a retrospective comparison of the exposures of those with the disease,
i.e. the cases, with the exposures of those that do not have the disease, i.e. the controls. On the
other hand the cohort is prospective in that both exposed and non-exposed groups are monitored
over
25 time toMars-ManKLB-IPCN-Mei2014
enable comparison of disease rates during the time covered. In both cases statistical
techniques are applied to calculate the strength of association between the exposure and disease
C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*

7. Melakukan tindakan intervensi & tindak lanjut

Tindakan intervensi disesuaikan dengan karakteristik penyebab dan

penyebaran KLB (mis, karakteristik patogen, moda transmisi).
Umumnya, garis besar hal-hal yang dilakukan terdiri atas:
 Mengendalikan sumber patogem
 memusnahkan sumber patogen
 host menghindari pemaparan
 treatment orang yg terinfeksi
 disinfeksi peralatan
 Memutus transmisi
 Isolasi kasus
 Disinfeksi lingkungan
 Memodifikasi respons host terhadap pemaparan

*Outbreak Management (IFIC 2007)

26 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*

8. Mengevaluasi keberhasilan tindakan

pengendalian

Indikasi keberhasilan:
 tidak muncul kasus baru
 Kondisi kembali ke endemic level
Jika setelah tindakan penanggulanagan tidak ada
perubahan re-evaluasi kasus
Manfaatkan moment outbreak untuk mereview dan
mengkoreksi praktik/tindakan RS yang bisa
berkontribusi bagi terjadinya outbreak di waktu y.a.d.

*Outbreak Management (IFIC 2007)

27 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*

9. Mengkomunikasikan dan Menulis Laporan Ahir

Selama melakukan investigasi wabah, secara tepat

waktu, informasi terkini tentang investigasi wabah
harus dikomunikasikan kepada:
Manajemen RS,
Para ahli klinik/konsultan,
Komite-komite (PPI, Medik, dll)
Dinas Kesehatan,
Pada kasus/kondisi tertentu, informasi bisa
disampaikan pada publik/media.

28 *Outbreak Management (IFIC 2007) Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014

C. Langkah Investigasi & Penanggulangan KLB*

9. Mengkomunikasikan dan menulis Laporan ahir

Laporan ahir investigasi wabah meliputi :

deskripsi wabah,
intervensi yang dilakukan,
efektifitas/keberhasilan intervensi ,
dan ringkasan kontribusi/peran setiap anggota
tim investigasi, dan
Rekomendasi pencegahan wabah
Laporan dipublikasi di jurnal ilmiah dan dapat
digunakan sebagai legal dokumen

29 *Outbreak Management (IFIC 2007) Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014

 6. Berahirnya KLB
KLB berahir disebabkan faktor berikut:
 Tdak ada individu yang rentan
 Individu yang rentan sudah mengidap
penyakit
 Tidak ada pemaparan ke sumber
infeksi/penyakit
 Individu meninggalkantempat sumber
penyakit
 Tidak ada lagi sumber kontaminasi
 Berkurang kerentanan individu.
 Masyarakat mendapat vaksin
 Patogenitas patogen berkurang

30 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 7. Latihan

Fokus/tujuan utama latihan:

 Meningkatkan pemahaman komprehensif akan
pentingnya keterampilan/ pengetahuan statistik,
epidemiologi, dalam kegiatan surveilans,
penanganan KLB dan program PPI lainnya.
 Meningkatkan minat/motivasi mempelajari lebih jauh
ilmu statistik, epidemiologi, surveilans  agar
menjadi IPCN profesional berkompetensi tinggi.

31 Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
 Thanks a lot.

GOD bless you

Mars-ManKLB-IPCN-Mei2014
32