Form No.

ID-MA-CQ-QIR~002 Form Title: Quality Indicator Report Form: Kepatuhan Perawat Menggunakan Alat Pelindung Diri (REUSE)

Date
PERAWAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR
PERAWAT 1
PERAWAT 2
PERAWAT 3
PERAWAT 4
PERAWAT 5
PERAWAT 6
PERAWAT 7
PERAWAT 8
PERAWAT 9
PERAWAT 10
PERAWAT 11
PERAWAT 12
PERAWAT 13
PERAWAT 14
PERAWAT 15

Date
PERAWAT 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR
PERAWAT 1

PERAWAT 2

PERAWAT 3

PERAWAT 4

PERAWAT 5
PERAWAT 6

PERAWAT 7
PERAWAT 8

PERAWAT 9

PERAWAT 10

PERAWAT 11

PERAWAT 12

PERAWAT 13

PERAWAT 14

PERAWAT 15

*Petunjuk Pengisian:
- Isi kolom dengan singkatan: Y = Patuh, N: Tidak Patuh
- Penilaian dilakukan saat perawat melakukan reuse
-Isi setiap kolom hanya dalam satu shift sesuai jumlah perawat yang berdinas (Pagi/Siang )
- Jika sudah menggunakan pelindung wajah, tidak perlu menggunakan masker (kecuali dalam kondisi tidak sehat)
- Jika perawat tidak menggunakan salah satu dari APD sesuai standar di nyatakan TIDAK PATUH

* Keterangan
Jenis APD yang dinilai: IS: Inisiasi
1. PELINDUNG WAJAH/GOGGLES TR: Terminasi
2. MASKER
3. SARUNG TANGAN
3. APRON
dung Diri (REUSE)

Date
11 12 13 14 15 16 17
IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR IS TR

28 29 30 31
IS TR IS TR IS TR IS TR