Ep 3 Daftar Inventaris Dan Bukti Pemeliharaan Sarana

KLINIK NAYAKA HUSADA 01
Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang

Telepon : (024) 7612749, Email : kliniknayakahusada01@gmail.com
RUANG : TINDAKAN
PERAWATAN GENSET
CHECKLIST PERAWATAN GENSET
Tahun :
NO KEGIATAN BULANAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nov Des
1 Pemanasan Genset
2 Fungsi Kontrol Indikator
3 Bahan Bakar
4 Radiator
5 Filter Udara
6 Oli Mesin
7 Air Batere Accu
8 Pembersihan Mesin
Nama Petugas &
Tanda Tangan
Mengetahui
dr. Anada Kaporina

CHEK LIST PEMANTAUAN GEDUNG
BULAN / TAHUN :
RUANG :
MINGGU
No ITEM PEMANTAUAN GEDUNG PARAF SUPERVISOR
1 2 3 4
1 Kebersihan
2 Warna Cat
3 Plafon
4 Lantai
JUMLAH
KETERANGAN :
S : SESUAI
TS: TIDAK SESUAI
Pelaksana Mengetahui
Penanggung Jawab Klinik Nayaka Husada 01
Nayaka Husada 01
( ) dr. Anada kaporina

ada 01
CEKLIST PEMANTAUAN PEMELIHARAAN INSTRUMEN
BULAN / TAHUN :
RUANG : TINDAKAN
HARI
No NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
11 #REF!
12 #REF!
13 #REF!
14 #REF!
15 #REF!
16 #REF!
17 #REF!
18 #REF!
19 #REF!
20 #REF!
21 #REF!
22 #REF!
HARI
No NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
23 #REF!
24 #REF!
25 #REF!
26 #REF!
27 #REF!
28 #REF!
29 #REF!
30 #REF!
31 #REF!
HARI
No NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
32 #REF!
33 #REF!
34 #REF!
35 #REF!
36 #REF!
37 #REF!
38 #REF!
39 #REF!
40 #REF!
41 #REF!
42 #REF!
43 #REF!
44 #REF!
45 #REF!
46 #REF!
47 #REF!
48 #REF!
JUMLAH
KETERANGAN :
V : SUDAH MELAKSANAKAN SESUAI PROSEDUR
X : BELUM MELAKSANAKAN SESUAI PROSEDUR
Penanggung Jawab Klinik Pratama
Nayaka Husada 01
( ) dr. Anada Kaporina

ANTAUAN PEMELIHARAAN INSTRUMEN
TINDAKAN
HARI
JUMLAH
30 31
HARI
JUMLAH
30 31
HARI
JUMLAH
30 31
Mengetahui
Nayaka Husada 01
dr. Anada Kaporina

BULAN / TAHUN :
RUANG DOKTER UMUM
HARI
No NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 #REF!
2 #REF!
3 #REF!
4 #REF!
5 #REF!
6 #REF!
7 #REF!
8 #REF!
9 #REF!
10 #REF!
11 #REF!
12 #REF!
13 #REF!
14 #REF!
15 #REF!
16 #REF!
17 #REF!
18 #REF!
19 #REF!
20 #REF!
21 #REF!
22 #REF!
JUMLAH
KETERANGAN :
Pelaksana
( )
Mengetahui
dr. Anada Kaporina

EMANTAUAN PEMELIHARAAN INSTRUMEN
DOKTER UMUM
HARI
JUMLAH
28 29 30 31
Penanggung UKP
Mengetahui
dr. Anada Kaporina

BULAN / TAHUN :
RUANG RUANG GIGI
HARI
No NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Kaca mulut
2 sonde
3 ekskavator
4 pinset
5 instrumens tumpat
6 Tang Radix RA Posterior
7 Tang Radix RB
8 Tang mahkota RA Anterior
9 Tang mahkota RB
10 Tang Molar 3 RA dan RB
11 Tang cabut Anak set
12 Bein
13 Gunting
14 Narbeken
15 Citoject
16 Bowl + Spatula
17 High Speed
18 Low Speed
19 Scaller
20 Bur
21 Dappen glass
22 Glass Plate
23 Algate Spatel
24 Dental Rontgen Viewer
25 Sterilisator
26 Light cure
27 Spuit
28 Cryer
29 Bone file
HARI
No NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
30 Samen Spatel
31 Burniser bulat
32 Burniser Y
33 Klem
34 Stopper
35 Plastis Intrument
36 tip Scaler
37 Bengkok
38 Tempat Spirtus
39 Dappen dish
40 shades gvide
41 sendok cetak
42 hand piece(contrangle low speed)
43 High Speed
44 straight
45 Light cure
46 Bak Instrument besar
47 Kom
48 Matrix Retainer
49 Lecron
50 Bone rongeurus
51 knabel tang
JUMLAH
KETERANGAN :
Pelaksana
( )
Mengetahui
Penanggung Klinik Pratama
Nayaka Husada 01
HARI
No NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dr. Anada Kaporina

MANTAUAN PEMELIHARAAN INSTRUMEN
RUANG GIGI
HARI
JUMLAH
28 29 30 31
HARI
JUMLAH
28 29 30 31
Penanggung UKP
Mengetahui
Penanggung Klinik Pratama
Nayaka Husada 01
HARI
JUMLAH
28 29 30 31
dr. Anada Kaporina

CHECKLIST KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)
BULAN / TAHUN :
RUANG : KAMAR MANDI PASIEN
Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
4 Membersihkan saringan (saluran) air
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding dinding
6 Membersihkan langit langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet
11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum
ruangan
12 Mengecek kelayakan fungsi engsel,
gagang, kunci, gembok, gerendel pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
14 Mengecek keberadaan papan (tulisan)
tata tertib & peringatan
15 Membersihkan keset
SUPERVISI (paraf):
Mengetahui
Penanggung Jawab Klinik N
28 29 30 31 Catatan
Mengetahui
dr.Anada Kaporina
CHECKLIST KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)
BULAN / TAHUN :
RUANG :Kamar Mandi Dokter
Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

No. Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Menyikat lantai
2 Membersihkan lantai dengan cairan
pembersih + cairan pengharum
3 Mengosongkan tempat sampah
4 Membersihkan saringan (saluran) air
dari kotoran yang menyumbat
5 Membersihkan dinding dinding
6 Membersihkan langit langit
7 Membersihkan ventilasi
8 Menguras bak / ember
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat / perlengkapan toilet
11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum
ruangan
12 Mengecek kelayakan fungsi engsel,
gagang, kunci, gembok, gerendel pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu
14 Mengecek keberadaan papan (tulisan)
tata tertib & peringatan
15 Membersihkan kését
SUPERVISI (paraf):
Mengetahui
Penanggung Jawab Klinik Naya
dr.Anada Kaporina
29 30 31 Catatan
Mengetahui
Penanggung Jawab Klinik Nayaka 01
dr.Anada Kaporina
KLINIK PRATAMA
NAYAKA HUSADA 01
CEKLIST PEMANTAUAN GEDUNG
BULAN / TAHUN :
RUANG :
MINGGU
No ITEM PEMANTAUAN GEDUNG PARAF SUPERVISOR
1 2 3 4
1 Kebersihan
2 Warna Cat
3 Plafon
4 Lantai
JUMLAH
KETERANGAN :
S : SESUAI
TS : TIDAK SESUAI

KLINIK PRATAMA HUSADA 01
CEKLIST PELAKSANAN PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
BULAN / TAHUN :
RUANGAN:
MINGGU
No ITEM BAHAN PARAF SUPERVISOR
1 2 3 4
1 Limbah Medis
2 Limbah Non Medis
3 Limbah tajam
JUMLAH
KETERANGAN :
S : SESUAI
TS : TIDAK SESUAI

89 Semarang
HAYA
KLINIK PRATAMA Nayaka Husada 01
CHEKLIST KEBERSIHAN KLINIK NAYAKA
Bulan/Tahun :
HARI
No NAMA ALAT JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Periksa kebersihan dan kerusakan secara
1
visual
Periksa fungsi pintu, jendela, AC, LCD
2
dan penerangan ruangan***
Tersedianya pengharum ruangan dan
3
tissue
Bersihkan lantai, dinding, pintu dan kaca
4
jendela
Bersihkan meja dan kursi dengan lap
5
kanebo
6 Ganti / cuci keset **
7 Bersihkan Gordyn *
Paraf Koordinator kebersihan
KETERANGAN :
* : Lakukan 1x dalam sehari
** : Lakukan 2x dalam sehari
** : Lakukan 2x dalam sehari
Berikan Tanda (V) pada kotak kegiatan
setelah selesai melakukan aktifitas house
keeping
Penaggung Jawab Klinik Nayaka Husada 01

KLINIK Nayaka Husada 01
PERAWATAN GEDUNG R.Periksa UMUM
Paraf
Nama Barang Perencanaan Pelaksanan Keterangan
PIC
Pintu
Kaca
Troli
Dopler
Termometer Digital
Fetoscop
Nesco
Bad Pasien
Meja
Kursi
Palu Reflek
Stetoskop
Lampu Senter
Lampu Rontgen
Wastafel
Stop Kontak
Nayaka Husada 01
7-189 Semarang
1@gmail.com
KLINIK PRATAMA Nayaka Husada 01
PERAWATAN GEDUNG RUANG PERIKSA GIGI
Paraf
Teknisi PIC
Kursi
Meja
Lampu
Tandon Air
Kran Air
Tembok
Kusen
Hand Reling
Ubin
Pintu
Box Rongen
Wastafel
Stop Kontak
Terminal Listrik
Kipas Angin
Stelisator
Dental Cair
Kompresor
Cermin
Pintu Almunium
Etalase alkes drg
Nayaka Husada 01
KLINIK Nayaka Husada 01
PERAWATAN GEDUNG RUANG FARMASI
NO
Paraf
Teknisi PIC
1 Kursi
2 Meja
3 Lampu
4 Wastafel
5 Kran Air
6 Tembok
7 Kusen
8 Hand Reling
9 Ubin
10 Pintu
11 Stop Kontak
12 Terminal Listrik
13 Stop Kontak
14 Terminal Listrik
15 Lemari Obat
16 Rak Obat
17 Wash Basin
18 Generator Set
19 Komputer
20 CPU
21 Keybord
22 Martil Obat

7-189 Semarang
1@gmail.com
KLINIK PRATAMA
NAYAKA HUSADA 01
PERAWATAN GEDUNG RUANG TUNGGU
NO
Paraf
Teknisi PIC
1 Kursi
2 Meja Pendaftaran
3 Lampu
4 Apar
5 Poster Kesehatan
6 Kipas Angin
7 AC
8 Timbangan Dewasa
9 Timbangan Bayi
10 Komputer
11 Cpu
12 Meja Timbangan
13 Air Galon
14 Dispenser
Nayaka Husada KARANGAYU

87-189 Semarang
01@gmail.com
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 01
PERAWATAN GEDUNG R.RAPAT
NO
Paraf
Teknisi PIC
1 Kursi
2 Meja
3 Lampu
4 AC
5 Kipas Angin
6 Speker
7 Mixkrofon
8 Lemari
9 Ubin
10 Pintu
11 Stop Kontak
12 Terminal Listrik
13 Stop Kontak
14 Terminal Listrik

7-189 Semarang
1@gmail.com
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 01
PERAWATAN GEDUNG R.TINDAKAN
NO
Paraf
Teknisi PIC
Bed Pasien
Bantal
Wastafel
87-189 Semarang
01@gmail.com

Ep 3 Daftar Inventaris Dan Bukti Pemeliharaan Sarana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ep 3 Daftar Inventaris Dan Bukti Pemeliharaan Sarana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK NAYAKA HUSADA 01

Ruko Siliwangi Plaza Blok D2 Jl. Jend. Sudirman No.187-189 Semarang

dr. Anada Kaporina

CHEK LIST PEMANTAUAN GEDUNG

( ) dr. Anada kaporina

( ) dr. Anada Kaporina

dr. Anada Kaporina

dr. Anada Kaporina

dr. Anada Kaporina

CEKLIST PEMANTAUAN PEMELIHARAAN INSTRUMEN

dr. Anada Kaporina

dr. Anada Kaporina

CHECKLIST KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

CHECKLIST KEBERSIHAN BAGIAN WC (TOILET)

Checklist ketuntasan kegiatan per-hari

CEKLIST PEMANTAUAN GEDUNG

( ) dr. Anada Kaporina

CEKLIST PELAKSANAN PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

2 Limbah Non Medis

( ) dr. Anada Kaporina

CHEKLIST KEBERSIHAN KLINIK NAYAKA

Paraf Koordinator kebersihan

( ) dr. Anada Kaporina

PERAWATAN GEDUNG R.Periksa UMUM

PERAWATAN GEDUNG RUANG PERIKSA GIGI

PERAWATAN GEDUNG RUANG FARMASI

( ) dr. Anada Kaporina

PERAWATAN GEDUNG RUANG TUNGGU

( ) dr. Anada Kaporina

PERAWATAN GEDUNG R.RAPAT

( ) dr. Anada Kaporina

PERAWATAN GEDUNG R.TINDAKAN

Anda mungkin juga menyukai