BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

No Berita Acara : 502/BA/II-11/0521

Pada hari ini Selasa tanggal 04 bulan Mei tahun 2021 Setelah pihak BPJS Kesehatan KC/KK
TEMBILAHAN melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh pihak IFRS/Apotek
IFRS INDRASARI RENGAT bulan pelayanan Februari tahun 2021, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai
berikut:
NO. JENIS OBAT LAYAK TIDAK LAYAK PENDING
KASUS BIAYA KASUS BIAYA KASUS BIAYA
1 Obat PRB 0 Rp0 0 Rp0 0 Rp0
2 Obat Kronis Blm Stabil 472 Rp99.376.893 0 Rp0 0 Rp0
3 Obat Kemoterapi 0 Rp0 0 Rp0 0 Rp0
JUMLAH 472 Rp99.376.893 0 Rp0 0 Rp0

*) adapun rinciannya terlampir

Dan untuk selanjutnya kasus tagihan LAYAK sebanyak 472 kasus dengan jumlah biaya sebesar
Rp99.376.893 (Sembilan Puluh Sembilan Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Delapan Ratus
Sembilan Puluh Tiga Rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk
klaim TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar 0 (Nol Rupiah) tidak dapat
dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan untuk PENDING sebanyak
0 kasus dengan jumlah biaya sebesar 0 (Nol Rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum sesuai
dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir). Apabila terdapat
ketidaksesuaian atas hasil verifikasi maka dapat dilakukan peninjauan kembali atas hasil verifikasi
tersebut.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Indragiri Hulu,04/05/2021
Pihak Pertama Pihak Kedua
KC/KK TEMBILAHAN IFRS/APOTEK IFRS INDRASARI RENGAT

Meri Lestari Ditta Yulia Pratiwi

03218