DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS SIDOMULYO

Jl. Z.A. Pagar Alam Kampung Wiralaga Mulya Kecamatan Mesuji, Kabupaten Mesuji Kp.
34699
E

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT EXPIRED 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dinas Kesehatan kab Mesuji Telah menerima obat-obatan
yang bersumber gudang puskesmas Sidomulyo dalam keadaan sebagai berikut:
1 Barang – barang / Obat – obatan yang kami terima dari Puskesmas Sidomulyo kabupaten Mesuji
seluruhnya telah kami teliti dan cek dihadapan Dinas Kesehatan Kab Mesuji. Dalam jumlah yang
cukup sesuai dengan surat bukti pengembalian obat Expired 5 Oktober 2017
2 SBBK dari Barang-barang / Obat-obatan Expired yang kami terima adalah yang tertera dibawah ini:

HARGA PER
TANGGAL
No NAMA BARANG KEMASAN TABLET/ BOTOL/ JUMLAH TOTAL
EXPIRED AMPUL/ TUBE

Obat
1 Ampicilin vial 10 0
Anti migren tablet 200
2 Anti bisa ular vial 5 0
3 Anti tetanus vial 10 0

Alat Kesehatan
4 Ventolin Nebules ampul 392 0
TOTAL 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidomulyo Pengelola Obat Puskesmas Sidomulyo

Djumri Obieng Silvera Andriyani, Amd.Keb

NIP. 19640720 198603 1010 NIP. 19910919 201403 2003

Mengetahui
Kasie Farmasi Dinas Kesehatan

(Sevti albed triyana, S.Farm., Apt )

NIP. 19830911 201101 2 003