RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

RAGAB BEGAWE CARAM MESUJI

FORM PEMANTAUAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

PRESENRASE PELAKSANAAN STANDAR IDENTIFIKASI PASIEN
PADA PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

BULAN :

warna gelang yang informasi pada

jumlah pasien dipakai sesuai gelang minimal 2
No Tanggal
baru dengan pasien paramater
ya tidak ya tidak
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RAGAB BEGAWE CARA MESUJI

FORM PEMANTAUAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN METODE READ BACK
PADA SAAT PELAPORAN PASIEN DAN PENERIMAAN PESAN SECARA VERBAL MELALUI T

BULAN :

JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL VIA
NO TANGGAL PROFESI
TELEPONE YANG
TERIDENTIFIKASI
 UTU KESELAMATAN PASIEN
NIKASI DENGAN METODE READ BACK
MAAN PESAN SECARA VERBAL MELALUI TELEPON

JUMLAH INSTRUKSI
VERBALVIA TELEPON
YANG TELAH DI READ KET
BACK DAN DI VERIFIKASI
PEMBERI INSTRUKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RAGAB BEGAWE CARAM MESUJI

FORM PEMANTAUN MUTU KESELAMATAN PASIEN

KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGT ALERT OLEH FARMASI

BULAN :

JUMLAH OBAT
JUMLAH
RUANGAN NAMA OBAT YANG DI BELI
NO TANGGAL OBAT YANG
RAWAT INAP HIGH ALERT LABEL HIGH
DI ORDER
ALERT
4/1/2019 RPD CEFTRIAXON 8 1
ARMASI

KET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RAGAB BEGAWE CARAM MESUJI

FORM PEMANTAUAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR PENERAPAN SITE MARKING
PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI

BULAN :

SITE MARKING
TINDAKAN SITE
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM YANG JELAS
OPERASI MARKING
YA
ARKING
ASI

SITE MARKING
YANG JELAS
TIDAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RAGAB BEGAWE CARAM MESUJI

FORM PEMANTAUAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

KEPATUHAN ASSESMENT RESIOK CEDERA
AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP

BULAN :

NO