DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS ADI LUHUR

KECAMATAN PANCA JAYA
Jl. Poros Desa Adi Luhur Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Email: pkmadiluhur@gmail.com Kode Pos 34698

BERITA ACARA PENGKARATINAAN OBAT KADALUARSA

Nomor: 442/ /PKM-AL/VII/2017

Pada hari ini Selasa tanggal 01 Bulan Juli , 2017 Saya.

Nama : Dwi Septi Ningrum

NIP : 198309152011012004
Alamat : Adiluhur Kec.panca jaya
Jabatan : Staf Puskesmas Adiluhur

Dengan ini disaksikan oleh :

Nama : Ahmad Damiri
NIP : 19611115 198603 1 024
Jabatan : Kepala Puskesmas Adi Luhur
Berdasarkan :
1. UUD RI No tahun 23 1992 tentang kesehatan
2. UUD RI No 8 tahun 1999 tentang perindungan konsumen.

Adapun perincian obat- obatan tersebut Adalah sebagai berikut :

No Nama Obat No. Registrasi Pabrik Penyalur Jumlah ED
1 Difenhidramin Reng.8919905243 PHAPROS 270 ampul JULI 2017
injek AI
2 Aciklopir 200 mg Reng.043351011 NOVEL 1150 ktk JULI 2017
AI
3 Prokain benzyl Reng.91023157 BERNOFARMA 27 ampul JULI 2017
penisiline

Demikian Berita acara Pengkaratinaan obat ini dibuat dengan sebenar –benarnya sebagaimana
mestinya
Saksi
1 . Nama : Ahmad damiri 1. ………………….
2 Nama : Alin estinigsih 2………………….

Adi Luhur, 01 Juli 2017

Yang melaporkan

Dwi Septi Ningrum, S.farm

NIP. 19830915 201101 2 004