PENILAIAN KINERJA DOKTER

Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :
Periode Penilaian :

Berikan Tanda Check List (v) pada nilai : Total Skor

1. Sangat Kurang, Jika Kegiatan tidak pernah dilakukan Cara Penilaian = X 100
2. Kurang, Jika Kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu dilakukan Skor Tertinggi
3. Baik, Jika Kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah Kriteria Penialaian :
Mampu melaksanakannya Sangat Baik > 80 Kurang 60-69
4. Sangat Baik, Jika Kegiatan tersebut telah membudaya saudara sekalian Baik 70-79 Sangat Kurang < 59

Penilaian
NO I. ASUHAN PASIEN SK K B SB KET

1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih,tepat dan efektif

2 Memberikan Edukasi pada pasien

3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life

4 Memahami dan menghargai hak pasien dan Keluarga

5 Memahami dan menghargai privasi pasien

Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
6 second opinion

7 Kesadaran akan Keterbatasan diri

JUMLAH
TOTAL PENILAIAN

Penilaian
NO II. PROFESIONALISME SK K B SB KET

1 Memiliki pengetahuan dan keterampilan yang memadai

2 Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab

Berusaha dan menjalankan tugas sebaik-baiknya untuk
3 kepentingan Semua terutama pasien
Dalam melaksanakan pelayanan berorientasi
4 padakeselamatan pasien

JUMLAH
TOTAL PENILAIAN

Penilaian
NO III. KETERAMPILAN HUBUNGAN ANTAR MANUSIA SK K B SB KET

1 Berbicara jelas dan persuasif

2 Mendengarkan dan klarifikasi

3 Respon yang baik terhadap pertanyaan

4 Mempertahankan kontak mata saat berbicara

JUMLAH
TOTAL PENILAIAN

Penilaian
NO IV. PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS SK K B SB KET
CME,angka kredit (SKP) : General Spesialis dan Sub
1 Spesialis

JUMLAH

TOTAL PENILAIAN

V. PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN BERBASIS Penilaian

NO PRAKTEK SK K B SB KET

1 Kejelasan penulisan instruksi medis

2 Kepatuhan terhadap pelaksanaan cuci tangan

JUMLAH
TOTAL PENILAIAN

Penilaian
NO PRAKTEK BERBASIS SISTEM SK K B SB KET

1 Mengisi format assesment dalam 24 jam

2 Kelengkapan informed consent tindakan medis

3 Penulisan informed consent tanpa singkatan

4 Kelengkapan penulisan resume medic

JUMLAH
TOTAL PENILAIAN

Penilaian
NO REKAPITULASI PENILAIAN SK K B SB KET

1 Asuhan Pasien

2 Profesionalisme

3 Keterampilan Hubungan Antar Manusia

4 Pengetahuan Medis/Klinis

5 Pembelajaran Dan Peningkatan Berbasis Praktek

6 Praktek Berbasis Sistem

 JUMLAH
TOTAL PENILAIAN

Sidoarjo, Desember 2015

Pejabat Penilai,

(..............................................)