Nama Tenaga Kesehatan Lain :

Unit :
Tanggal Evaluasi :

FORM EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN

No Parameter SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai hak pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk
second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN
PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan pelayanan penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
PEMBELAJARAN DAN PENINGKATAN
BERBASIS PRAKTIK
1 Kepatuhan terhadap tujuan keselamatan pasien nasional
2 Penggunaan protocol universal
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga Medis dan Paramedis
6 Kemudahan diakses

No Parameter SK K B SB
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
 
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan
di rumah sakit
 No Parameter SK K B SB Total
1 Asuhan pasien
2 Pengetahuan medis/klinis
3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
(EBM)
4 Ketrampilan hubungan antar manusia
5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem
TOTAL

Keterangan :
SK : Sangat Kurang
K : Kurang
B : Baik
SB : Sangat Baik

Luwus,
Pemberi Nilai

( )