METODOLOGI KEPERAWATAN

ASKEP PADA BAPAK “L”

DOSEN PEMBIMBING

Tanty WD S.Kep,Ns.M.Kes

KELAS II B

DISUSUN OLEH :

BERLIANA RATU P. (17)

MIRA TANIYA (35)

MAYA ARI WULANDARI (37)

NIDA NAJIBAH (40)

ATHENA JOANNE T. (42)

DARA SAFIRA M. A.P (45)

POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

PRODI DIII KEPERAWATAN SIDOARJO

TAHUN 2019/2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah Swt. yang telah melimpahkan  rahmat,
karunia dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAPAK “L” Dengan Diagnosa Medis HIV AIDS
dan TB Paru Di Ruang Teratai RSUD BANGIL” ini dengan baik.
Makalah ini dibuat guna memenuhi tugas dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
oleh ibu Tanty WD S.Kep,Ns.M.Kes Ucapan terima kasih tidak lupa kami sampaikan
kepada semua pihak yang telah membantu sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
makalah ini, diantaranya:
1. ibu Tanty WD S.Kep,Ns.M.Kes, dosen pembimbing
2. teman – teman yang telah membantu dan memberikan motivasi sehingga tersusun
makalah ini
Kami menyadari atas kekurangan kemampuan penulis dalam pembuatan makalah
ini, sehingga akan menjadi suatu kehormatan besar bagi kami apabila mendapatkan
kritikan dan saran yang membangun untuk menyempurnakan makalah ini.
Akhir kata dari kami, semoga makalah ini bermanfaat bagi semua pihak dan
menambah wawasan bagi pembaca.

Sidoarjo, 27 Oktober 2019

Penyusun

DAFTAR ISI

2
KATA PENGANTAR........................................................................................................i

DAFTAR ISI......................................................................................................................ii

BAB I.................................................................................................................................1

PENDAHULUAN.............................................................................................................1

1.1 Latar Belakang.........................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................1

1.3 Tujuan Penelitian............................................................................................1

1.4 Manfaat....................................................................................................................2

BAB II...............................................................................................................................3

PEMBAHASAN................................................................................................................3

2.1 Pengkajian......................................................................................................4

2.2 Analisa Data.................................................................................................10

2.3 Diagnosa Keperawatan.................................................................................12

2.4 Intervensi Keperawatan................................................................................13

2.5 Implementasi Keperawatan..........................................................................15

2.6 Evaluasi Keperawatan..................................................................................16

BAB III..................................................................................................................17

PENUTUP..............................................................................................................17

3.1 Kesimpulan...................................................................................................17

3.2 Saran.............................................................................................................17

Daftar pustaka…………………………………………………………………………….18

BAB I

PENDAHULUAN

3
 1.1 Latar Belakang

Asuhan Keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada

praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai
tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia (KDM), dengan menggunakan metodologi proses keperawatan dan
berpedoman pada standar keperawatan,dilandasi kode etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
(DPP PPNI, 1999). Pelayanan kesehatan menggunakan Asuhan Keperawatan
untuk menjamin pelaksanaan pelayanan keperawatan yang diberikan
memenuhi 5 kriteria kualitas pelayanan yang terangkum dalam SMART,
yaitu:

1. Specific : Tujuan pelayanan yang dilakukan harus jelas dan spesifik. Jelas
yang akan membantu menguraikan apa yang akan dilakukan, dan spesifik
yang akan membuat segala upaya terfokus pada target yang akan dicapai.
2. Measurable : Apa yang ingin dicapai haruslah bisa diukur. Semisal
seberapa efektif, seberapa efisien atau seberapa lama dan seberapa sering.
3. Achievable : Tujuan yang ditetapkan haruslah bisa dicapai. Dengan begitu
akan ada komitmen yang kuat untuk mencapainya dengan sungguh-
sungguh.
4. Realistic : Realistis atau masuk akal adalah hal lain yang harus dipenuhi
dalam pemberian pelayanan keperawatan yang berkualitas sesuai dengan
sumber daya dan ketersediaan instrumen pelayanan.
5. Timely : Pelayanan yang diberikan harus mempunyai waktu yang dapat
diukur dan ditentukan, dapat dicapai dan dievaluasi dalam kurun waktu
tertentu.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana tahap pengkajian pada askep Bapak “L”?
2. Bagaimana tahap analisa data pada askep Bapak “L”?
3. Apa saja diagnosa pada askep Bapak “L”
4. Bagaimana tahap perencanaan pada askep Bapak “L”?

4
 5. Bagaimana tahap implementasi pada askep Bapak “L”?
6. Bagaimana tahap evaluasi pada askep Bapak “L”?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui apa saja tahap pengkajian sampai evaluasi pada
askep yang dibuat

1.4 Manfaat
1. Bagi mahasiswa
Untuk menambah pengetahuan tentang tahap pengkajian sampai evaluasi
pada askep yang dibuat
2. Bagi pembaca
Untuk mengetahui lebih lanjut tentang tahap pengkajian sampai evaluasi
pada askep yang dibuat
3. Bagi dosen
Sebagai bahan mata ajar dan evaluasi materi mahasiswa

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengkajian

Nomor Register : 00349713

Ruang : Teratai
5
 Tanggal / jam MRS : 21-08-2019 / 15.01
Tanggal Pengkajian : 26-08-2019
Diagnosa Medis :HIV AIDS dan TB PARU

1. IDENTITAS
A, Biodata Pasien
Nama : Nur Lutfi
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : islam
Suku / bangsa : Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : Selotambak Utara
Desa / kel. : Selotambak
Kecamatan : Kraton
Kabupaten : Pasuruan

B. Penanggung Jawab
Nama : Kulyan
Jenis kelamin : laki-laki
Umur :49 tahun
Agama : islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Selotambak Utara
Desa / kel. : Selotambak
Kecamatan : Kraton
Kabupaten : Pasuruan
Hub. dgn px : Bapak

2. Riwayat Kesehatan

A.Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian dengkul dan punggung

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 21 agustus 2019 klien mengeluhkan badan lemas,
sesak, dan pusing. Kemudian oleh keluarga klien, klien dibawa ke

6
 IGD RSUD Bangil. Setelah dirasa kondisi klien membaik, klien
dirujuk ke Teratai karena pada saat di IGD klien mendiagnosa
bahwa klien menderita TB Relaps. Klien mengaku bahwa
sebelumnya ia adalah perokok, setelah beberapa hari dirawat di
ruang teratai pada tanggal 26 agustus 2019 klien mengeluh nyeri
pada dengkul dan punggung klien juga mengeluhkan bahwa ia
susah tidur ketika berada di rumah sakit

C Riwayat Penyakit Dahulu

Klien sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit sebanyak 3 kali
dengan kasus yang sama..

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa di keluarga tidak ada penyakit
turunan

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

A.Nutrisi
SMRS : Makan 3x sehari porsi habis
: Minum 8 gelas / hari
MRS : Makan teratur, porsi habis
: Minum teratur

B.Eliminasi
SMRS : BAK 5 – 7x sehari ,warna kuning
jernih, bau khas amoniak
: BAB 1x sehari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi padat
MRS : BAK 5 – 7x sehari , warna kuning
jernih, bau khas amoniak
: BAB 2x sehari, warna kuning,
konsistansi padat

7
 C,Istirahat

SMRS : Tidur 8 jam/ hari tanpa ada gangguan

MRS : Semenjak masuk RS klien sulit tidur
karena gangguan rasa nyaman

D.Aktivitas fisik dan

SMRS : Klien sebagai santri di salah satu

pondok pesantren
MRS : Setelah mengetahui penyakitnya klien
kembali ke pondok lagi menurut keluarga klien.
klien kesehariannya berbaring dan perlu bantuan
orang lain ketika akan melakukan aktivitasnya
aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum √

Mandi √
Eliminasi (BAK, √
BAB)

Berpakaian √
Mobilisasi di tempat √
tidur

ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3= dibantu alat dan orang lain
4= tergantung total

E.Personal Hygine
SMRS : mandi 2x sehari
MRS : mandi hanya diseka oleh ibunya
8
 F.Ketergantungan
SMRS : klien bisa mandiri tanpa bantuan orang
lain
MRS : klien dibantu oleh keluarga ataupun
perawat yang jaga

4 Data Psikososial

A.Status Emosi
Emosi stabil, pasien kooperatif ketika ditanya perawat
B.Konsep Diri
Body Image : Klien menerima keadaan yang dilami
Self Idea : Klien ingin segera cepat pulang

C.Interaksi Sosial
Klien bisa berinteraksi dengan petugas kesehatan dan
keluarga dengan baik

D. Spiritual
Klien beragama islam tetapi semenjak MRS klien tidak
beribadah karena klien mengeluhkan nyeri pada lutut dan
punggung.

5.Pemeriksaan Fisik

A.Keadaan Umum
Keadaan klien membaik

B.Kesadaran
GCS : 4-5-6 composmentis

C.TTV
TD : 70 / 50 mmHg
N : 80x / menit
RR : 20x / menit
S : 36,5 ͦ C

D,Kepala
9
 1.Mata
Simetris,konjungtiva tidak anemis, sclera berwarna
putih

2.Hidung
Simetris, tidak ada benjolan, lesi

3.Telinga
Simetris, tidak ada benjolan luka dan lesi

4.Bibir
Simetris, tidak ada benjolan , lesi , bibir kering

5.Rambut
Rambut pendek berwarna hitam

E.Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tumor, lesi dan nyeri tekan

F.Dada dan Thorax

Bentuk dada simetris tidak ada pembesaran , bunyi
pernafasan ronkhi saat di auskultasi

G.Abdomen
Warna kulit abdomen : hitam sedikit bersisik

H.Ekstremitas
Warna kulit ekstremitas hitam, tidak ada bekas luka.
Kondisi kulit kering dan sedikit mengelupas

6. Pemeriksaan Penunjang
A.DL (Darah Lengkap)
B.GDA
C.SE (Salenium, serum elektrolit)
D.Thorax

7.Penatalaksanaan
1.O2 5tpm
2.inf .asering 20tpm
3.Codein 3x10gr
4.inf. anbacim 3x1gr
5.Nebul Combivent 1 Pulmicort 3x1

10
 6.inj. antrain
7.Lansoprazole 1x30mg

Hasil Laboratorium : 24 – 08 -2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket.
Hematologi
Darah Lengkap
Leukosit 6,61 X103/ML 4,5 – 11
Neutrofil 4,9 X103/ML 1,5 – 8,5
Limfosit (L) 1,01 X103/ML 1,1 – 5,0
Monosit 0,5 X103/ML 0,14 – 0,66
Eusinofil 100% X103/ML 0 – 0,33
Basophil 0,009 0-0,11
X103/ML
Neutrophil/ (H) 74,5 35-66
%
Limfosit/ (L) 15,4 25-44
%
Monosit/ (H) 7,3 3-6
%
Eusinofil/ 1,5 0-3
%
Basophil/ (H) 1,3 0-1
%
Eritrosit (esc) (L) 4,029 4,5-5,9
Hemoglobin (HGB) 10,39 13,5-17,5
g/dL
Nilai kritis <7 or
>21
Hematocrit (HCT) (L) 30,9 37-53
%
MLV (L) 76,74 80-100
fL
MLH (L) 25,79 26-34
pg
MCHC C 33,60 32-36
%
RDW (H) 17,89 11,5-13,1
%
PLT 221 150-450
X103/ML
MPV 5837 6,90-10,6
fL

Kimia Klinik
Fasil Hati
Albumin (L) 1,5 3,5-5,1
g/dL
Elektrolit
Natrium (Na) 140,00 135-147
mmol/L
Kalium (K) (L) 3.01 3,5-5
mmol/L
95-105
11
Klorida (CL) (H) 106,90 mmol/L 1,16-1,32
Kalium ion (L) 0,900 mmol/L

2.2 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Kerusakan jaringan pada Gangguan rasa
 klien mengatakan tubuh melepaskan zat kimia nyaman berhubungan
nyeri pada lutut dan (vitamin bradikin, dengan kerusakan
punggung. nyeri terasa prostaglandin, wotinin) jaringan
nyut – nyutan saat
klien ingin berpindah
posisi
 P: nyeri akut akibat
kerusakan jaringan Thalamus (otak
Q: terasa nyut nyutan menginterprestasikan signal
R: dibagian lutut dan memproses inturmasi zat

12
 punggung kimia)
S: skala nyeri 7
T: nyeri dirasakan saat
berpindah posisi

Do: Mempresepsi nyeri

 wajah tampak
meringis saja pada
saat bagian nyeri di
sentuh
 GCS 4-5-6 Gangguan rasa nyaman
komposmenthis
 TTV:
TD: 70/50
N: 80X/mnt
RR: 20X/mnt
S: 36,5 C

2. Ds: Nyeri Hambatan mobilitas

 klien mengatakan ada fisik berhubungan
keterbatasan gerakan dengan nyeri ditandai
karena nyeri pada Ketidakmampuan dengan klien susah
lutut, susah berjalan berjalan

Do:
 hasil TTV Hambatan mobilitas fisik
TD: 70/50
N: 81X/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,5 C
 GCS 4-5-6
komposmenthis
 motoric 553
13
2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnose Keperawatan

1. 27-08-2019 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan

kerusakan jaringan

14
 2. 27-08-2019 Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
nyeri ditandai dengan klien susah berjalan

2.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

No diagosa INTERVENSI Rasional

keperawatan
Tujuan dan hasil Tindakan
kriteria
1. Hambatan Setelah dilakukan 1) dilakukan 8) agar terjadi
mobilitas tindakan keperawatan komunikasi terpeutik hubungan
fisik selama 1x24 jam pada klien dan saling
berhubungan diharapkan klien keluarga percaya
dengan nyeri meningkatkan aktivitas 2) kaji keadaan umum antara klien
ditandai dengan kriteria hasil klien dan tenaga
klien susah a. keadaan umum 3) observasi TTV medis
berjalan membaik sebelum dan sesudah 9) mengetahui
b. klien aktivitas perkembang
meningkatkan 4) anjurkan klien an klien
dalam aktivitas melakukan gerakan 10) memantau
15
 fisik ROM yang keadaan
c. mengerti tujuan sederhana klien secara
dari peningktan 5) kolaborasi dengan berkelanjuta
mobilitas dokter dalam n
d. TTV dalam pemberian obat dan 11) memperbaiki
batas normal cairan keadaan
tonus otot
12) memberi
terapi yang
tepat pada
klien
2. Gangguan Setelah dilakukan
rasa nyaman tindakan keperawatan
yang selama 1x24 jam 1) bina hubungan
berhubungan diharapkan klien saling percaya
dengan meningkatkan aktivitas pada klien dan
kerusakan dengan kriteria hasil keluarga
jaringan a. keadaan umum 2) kaji keadaan
membaik umum klien
b. mampu 3) observasi ttv 1) terjalin
mengontrol sebelum dan hubungan saling
nyeri sesudah aktivitas percaya antara
c. melaporkan 4) observasi lokasi klien dengan
bahwa nyeri nyeri klien, kaji tenaga kesehatan
berkurang factor penyebab, 2) mengetahui
d. menyatakan kualitas dan skala perkembangan
rasa nyaman nyeri klien
setelah nyeri 5) beri posisi yang 3) memantau
berkurang nyaman untuk keadaan klien
e. mampu klien secara
mengenali skala 6) beri Health berkelanjutan
intensitas, education tentang 4) dapat
frekuensi dan nyeri mengidentifikasi

16
 tanda tanda 7) kolaborasi rasa sakit dan
nyeri dengan dokter ketidaknyamana
f. TTV dalam dalam pepberian n
batas normal obat dan cairan 5) membantu klien
menjadi rileks
menurunkan
rasa nyeri
6) klien mengerti
tentang nyeri
7) memberi terapi
yang tepat pada
klien

2.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No. Tanggal Implementasi Respon Nama + paraf

Dx
1. 1.2 26-08- Melakukan komunikasi terapeutik Klien dan
2019 dengan klien dan keluarga keluarga
20.10 sangat
kooperatif
2. 1.2 20.20 Mengkaji keadaan umum klien Klien sangat
kooperatif
3. 1. 20.40 Memberi klien posisi yang aman Klien sangat
pada waktu duduk dan tidur kooperatif
4. 1. 21.00 Mengobservasi adanya tanda Klien
tanda non verbal seperti wajah berusaha
gelisah, meringis, menangis menutupi
daerahyang
nyeri
5. 1. 21.15 Menyatakan intensitas nyeri 1-10 Klien sangat
dengan memberi gambaran skala kooperatif
pengukuran nyeri
6. 1. 21.30 Melakukan ttv pada klien Klien sangat
kooperatif
tD: 80/60
17
7. 1.2 14.30 Melakukan komunikasi traupiotik Klien dan
dengan klien dan keluarga keluarga
sangat
komprotif

2.6 EVALUASI KEPERAWATAN

NO No.DX TANGGAL/JAM EVALUASI NAMA=PARAF

1. 1 16-08-2019 S:klien mengeluh nyeri pada
bagian dengkul dan pungung
O:klien meringis kesakitan saat
pada bagian nyeri di tekan
A:masalah gangguan rasa nyaman
belom teratasi
P:lanjutkan intervensi dengan
memberi klien posisi yang
nyaman dan melihatkan intersitas
nyeri ,kolaborasi tim medis .
2. 2 16-08-2019 S:klien mengatakan susah
berjalan akibat nyeri
O:kekuatan otot klien lemah
klien mengatakan ketakutan dan
merasakan kakinya akibat nyeri
A:masalah gangguan mobilitas
belom teratasi
P:lakukan intervensi dengan
mengkaji kekuatan otot
3. 1 27-08-2019 S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : keadaan umum membaik dan
klien terlihat rileks
A:masalah sebagian teratasi

18
 P:klien Krs

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Asuhan Keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai
tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia (KDM), dengan menggunakan metodologi proses keperawatan
dan berpedoman pada standar keperawatan,dilandasi kode etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab
keperawatan. (DPP PPNI, 1999).
Pelayanan kesehatan menggunakan Asuhan Keperawatan untuk
menjamin pelaksanaan pelayanan keperawatan yang diberikan memenuhi
5 kriteria kualitas pelayanan yang terangkum dalam SMART (Spesific
,Measurable, Achievable, Resonable ,Time)

3.2 Saran
1. Bagi Mahasiswa
Diharapkan mahasiswa dapat mengerti dan memahami tahap pengkajian
sampai evaluasi pada askep Bapak “L”
2. Bagi Pembaca
Diharapkan pembaca dapat mengetahui lebih lanjut tentang tahap pengkajian
sampai evaluasi pada askep Bapak “L”
3. Bagi Dosen
Diharapkan dosen dapat menambah bahan ajar dan bahan evaluasi mahasiswa
pada materi metodologi keperawatan.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Dewi,Annisa.2019.Asuhan Keperawatan pada bapak “L” Dengan Diagnosa Medis HIV

AIDS dan TB Paru Di Ruang Teratai RSUD BANGIL

20