FORM PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL KEBIDANAN

NO BIDAN YANG DINILAI

1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/ GOLONGAN
4 JABATAN
5 UNIT KERJA
NO PEJABAT YANG MENILAI
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/ GOLONGAN
4 JABATAN
5 UNIT KERJA
NO MENGETAHUI SUB KOMITE MUTU PROFESI KESEHATAN LAIN
1 NAMA Pinanti Tuwining Wiji , A.Md.AK
2 NIP 197408131997012001
3 PANGKAT/ GOLONGAN III/b
4 JABATAN Sub Komite Mutu Profesi
5 UNIT KERJA Laboratorium
INDIKATOR YANG DINILAI
NO SK /a K /b C/c B/d SB/e
PARAMETER
(1) (2) (3) (4) (5)
I PEMBERIAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Mampu memberikan asuhan kebidanan
dengan kasih, tepat dan efektif, tanpa
membedakan suku, agama, golongan
2. Mampu memberikan edukasi, memfasilitasi
edukasi dari PPA lain dan mendokumentasikan
di form CPPT dalam RM pasien
3. Mampu memenuhi Hak Pasien dan
Keluarga sesuai kewenangan, dan
memfasilitasi PPA lain untuk memenuhi Hak
Pasien dan Keluarga
4. Menyadari akan keterbatasan diri
II PENGETAHUAN TENTANG ASUHAN KEBIDANAN
A. Mampu melakukan pengkajian secara
sistematis untuk menentukan status kesehatan
pasien, kriterianya:
1. Ada Pengumpulan data mulai: anamnesa,
observasi, pemeriksaan fisik dan data
pemeriksaan penunjang.
2. Ada bukti Sumber data dari: klien, keluarga,
atau orang yang terkait, tim kesehatan,
rekam medis, dan catatan lain.
3. Ada data fokus untuk diidentifikasi
B. Mampu mengelompokkan data, menegakkan
diagnosa kebidanan sesuai prioritas,
menentukan tujuan dan kriteria hasil
1. Ada proses penegakan diagnosa mulai:
analisa, interpretasi, identikasi masalah,
dan perumusan diagnose.
2. Ada beberapa unsur dalam Diagnosa
Kebidanan mulai: masalah (P), Penyebab
(E), dan tanda atau gejala (S), atau terdiri
dari masalah dan penyebab (PE).
3. Ada bukti kerjasama dengan klien, dan
petugas kesehatan lain untuk memvalidasi
diagnosa kebidanan.
4. Ada pengkajian ulang dan merevisi
diagnosa berdasarkan data terbaru
C. Mampu merumuskan rencana tindakan untuk
memfasilitasi kontinuitas asuhan sesuai
diagnosa keperawatan kriterianya:
1. Ada penetapan prioritas masalah, tujuan,
dan rencana tindakan kebidanan.
2. Ada bukti kerjasama dengan klien dalam
menyusun rencana tindakan kebidanan.
3. Ada Perencanaan bersifat individual sesuai
dengan kondisi atau kebutuhan klien.
4. Ada dokumentasi rencana kebidanan
D. Mampu melaksanakan rencana tindakan
secara independen –interdependent -
dependent untuk mencapai tujuan yang
dirumuskan, kriterianya:
1. Ada bukti kerja sama dengan klien dalam
pelaksanaan tindakan kebidanan
2. Ada Kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
3. Ada tindakan kebidanan yang dilakukan
untuk mengatasi kesehatan klien.
4. Ada bukti pendidikan yang diberikan pada
klien dan keluarga mengenai konsep
keterampilan asuhan diri serta membantu
klien memodifikasi lingkungan yang
digunakan.
5. Ada bukti pengkajian ulang dan revisi
pelaksanaan tindakan kebidanan
berdasarkan respon klien.
E. Mampu melakukan evaluasi keberhasilan
pencapaian asuhan kebidanan, mulai
diagnosa, rencana, dan pelaksanaan tindakan,
kriteria nya:
 1. Ada penyusunan perencanaan evaluasi
hasil dari intervensi secara komprehensif,
tepat waktu dan terus menerus.
2. Ada penggunaan data dasar dan respon
klien dalam mengukur perkembangan ke
arah pencapaian tujuan.
3. Ada validasi dan analisa data baru dengan
tenaga kesehatan lainnya.
4. Ada bukti kerja sama dengan klien dan
keluarga untuk memodifikasi rencana
asuhan kebidanan.
5. Ada dokumentasi hasil evaluasi dan
modifikasi perencana
III HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1. Mampu menerapkan komunikasi terapeutik
untuk membangun hubungan saling percaya
dengan pasien
2. Mampu bekerja secara tim “team work” dengan
tenaga kesehatan lainnya didalam
pelaksanaan asuhan kebidanan
3. Mampu melakukan komuniksi efektif dengan
PPA lain selama pelaksanaan asuhan ke
pasien
4. Mampu mendokumentasikan proses
komunikasi efektif dan perkembangan pasien
dalam CPPT sebagai sarana komunikasi antar
profesi
5. Mampu menghargai kontribusi PPA lain yang
terlibat didalam pemberian asuhan asien.
IV PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1. Mampu mematuhi peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan,
khususnya pelayanan kebidanan
2. Patuh didalam pelaksanaan kebijakan dan
prosedur pelayanan kebidanan yang sudah
ditentukan rumah sakit
V PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1. Berkomitmen secara terus menerus untuk
mengembangkan professionalisme kebidanan
2. Berkomitmen secara terus menerus untuk
mengembangkan praktik dan etika kebidanan
3. Berkomitmen untuk mengembangkan
pemahaman dan kepekaan terhadap
keragaman, sikap dan tanggungjawab
terhadap pasien, profesi dan masyarakat.
JUMLAH SKORING

NILAI AKHIR
 TANGGAPAN DAN CATATAN
Bidan yang dinilai Tanda
tangan
Pejabat yang menilai Tanda
tangan
Sub Komite Mutu Profesi Tanda
Kesehatan Lain tangan

Keterangan :
SK : Sangat Kurang (1)
K : Kurang (2)
C : Cukup (3)
B : Baik (4)
SB : Sangat Baik (5)

Kategori menurut total skoring :

SK : 0 - 35
K : 36 - 70
C : 71 - 105
B : 106 - 140
SB : 141 - 175