PANGKALAN UTAMA TNI AL I

RUMKITAL Dr. KOMANG MAKES

OPPE (ongoing professional practice evaluation)/ EPPB

(Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Jerry Kurnia Wahyudi, Sp.K.F.R
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Francisca Meilisa Hibono, SP.OG
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. M. Saiful Rahman, Sp.P.K
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Uncok Ramses Dody S, Sp.B
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Gatot Nurbianto, Sp.An
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Erlyta Dian Puspitarini, Sp. Rad
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Agnestesia A.W
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Fadillatul Ilmi Hukmiyya
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Rosdiana
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Tommy Shahrial Ramadhan
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Suciati
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Mengetahui, Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan Komite Medis Rumkital Ilyas Tarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Mayor Laut (K) NRP 16736/P Kapten Laut (K) NRP 19692/P
 OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan)
Peer Assesment Tools
Nama Dokter : dr. Hasan Madani, Sp.U, M.Ked.Klin
Tanggal Penilaian :
NO PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
5 Komunikasi tertulis dengan sejawat
6 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat
serta tenaga kesehatan lainnya
7 Kemudahan diakses
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan procedure pelayanan
di rumah sakit
TOTAL

SK : SANGAT KURANG 26 - 51
K : KURANG 52 - 77
B : BAIK 78 - 103
SB : SANGAT BAIK 104

Tarakan, Januari 2022

Kepala Rumkital Ilyastarakan

dr. M. Irfan Ilmi, Sp.P., FAPSR.,M.Tr. Opsla

Mayor Laut (K) NRP 16736/P