DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprint/ 19 / XII / 2021

Pertimbangan : Bahwa untuk keperluan pelaksanaan tugas, perlu dikeluarkan

surat perintah.

Dasar : 1. Program kerja Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo TA. 2021 tentang

Akreditasi Rumah Sakit;

2. Program kerja Tim PMKP TA. 2021; dan

3. Pertimbangan pimpinan dan Staf Rumkitban 08.05.03 Sidoarjo.

DIPERINTAHKAN

Kepada : Nama, Pangkat/ Corps, NRP/ NIP dan Jabatan terlampir.

Untuk : 1. Seterima surat perintah ini, disamping tugas dan jabatan

sehari-hari masing-masing agar melaksanakan tugas sebagai
tim mutu unit Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo, daftar terlampir.

2. Melaporkan pelaksanaan perintah ini kepada Kepala

Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo.

3. Melaksanakan perintah ini dengan penuh tanggung jawab.

Selesai
. Dikeluarkan di Sidoarjo
Pada tanggal 24 Desember 2021

Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

dr. Antonius Tatit Pulonggana,Sp.B

Kapten Ckm (K) NRP 11080089520681

Tembusan :
1. Denkesyah Surabaya 05.04.04 Surabaya
2. Ketua Akreditasi Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
3. Kaur Tuud Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo
 Lampiran SK Karumkitban 05.08.03 Sidoarjo
Nomor : Sprint / 19/ XII/2021
Tanggal : 24 Desember 2021

DAFTAR TIM MUTU UNIT RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO

NO NAMA PANGKAT/ JABATAN KET

KORPS/NRP BARU
1 2 3 4 5
1 Fida Kholila, Amd.Kep PNS Penanggung
II/c/196107042014102001 Jawab PMKP
dan Validasi data
di IGD
2 Dwi Setyowati, Amd.Kep Sukwan/ 17.06.94.238 Pengumpul data
di IGD
3 Galuh Perdana Dewi Sukwan/ 17.04.92.235 Penanggung
A,S.Farm,.Apt Jawab PMKP
dan Validasi data
di Farmasi
4 Tarakanita Lady Arsyana, Sukwan/ 19.12.97.280 Pengumpul data
Amd.Farm di Farmasi
5 Sudarsono Sukwan/ Penanggung
Jawab PMKP,
Validasi data dan
pengumpul data
di Unit Radiologi
6 Ismiatul Azizah PNS II/a/ Penanggung
198202202014102002 Jawab PMKP
dan Validasi data
di TPP
7 Arij Ajrina, Amd.RMIK Sukwan/ 18.01.96.244 Pengumpul data
di TPP
8 Agus Tricahyo Sukwan/ 08.11.89.067 Penanggung
Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di
Bendahara
9 Hari Yati Ningsih, S.S.T Lettu Ckm (K) NRP Penanggung
21960298350175 Jawab PMKP
dan Validasi data
di Administrasi
10 Vivit Ludia Agustin, AmdKep PNS II/d NIP Pengumpul data
1985121220101222001 di Administrasi
11 Budie Yulistiani, Amd.Keb PNS II/b NIP Penanggung
197207022014102001 Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di CSSD
12 Achamd Roni Setiawan, PNS II/d NIP Penanggung
S.Kep. Ners 197904082010121001 Jawab PMKP
dan Validasi data
di Unit OK
13 Suci Fitriana, Amd.Keb Sukwan/ 09.07.86.090 Pengumpul data
di Unit OK
14 Penanggung
Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di RR
15 Aqnia Ramawati, Amd Kep PNS II/d NIP Penanggung
198704282010122000 Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di HCU
16 Aqnia Ramawati, Amd Kep PNS II/d NIP Penanggung
198704282010122000 Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di ICU
17 Arie Indrawati, S.ST Sukwan/ 09.04.86.084 Penanggung
Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di PONEK
18 Intar Wahyuni, S.Kep PNS III/a/ Penanggung
198503172009122004 Jawab PMKP
dan Validasi data
di Unit
Perinatologi
19 Dessy Ayu Kartikasari, Sukwan/ 16.05.91.231 Pengumpul data
Amd.Keb di Unit
Perinatologi
20 Erfin Susanti, SST PNS II/d NIP Penanggung
198907032010122004 Jawab PMKP
dan Validasi data
di Unit Kamar
Bersalin
21 Yenis Narselina, S.S.T Sukwan/ 13.03.89.159 Pengumpul data
di Unit Kamar
Bersalin
22 Dwi Erna Sari, Amd Kep PNS II/d NIP Penanggung
1983076072010122004 Jawab PMKP
dan Validasi data
di Unit Maternal
Bedah
23 Nanda Anissa Zahra, Sukwan/ 20.09.97.289 Pengumpul data
Amd.Kep di Unit Maternal
Bedah
24 Leny Handayani Amd, Kep PNS III/b NIP Penanggung
197804102002122002 Jawab PMKP
dan Validasi data
di Unit Penyakit
Dalam
25 Nur Aini, Amd.Kep Sukwan/ 03.11.82.011 Pengumpul data
di Unit Penyakit
Dalam
26 Leny Handayani Amd, Kep PNS III/b NIP Penanggung
197804102002122002 Jawab PMKP
dan Validasi data
di Unit
Perawatan Anak
27 Aina Indatul Mardiyah, Sukwan/16.03.94.227 Pengumpul data
Amd.Kep di Unit
Perawatan Anak
28 M. Hafidz Bufdiyanto, S.Gz Sukwan 15.10.92.216 Penanggung
Jawab PMKP
dan Validasi data
di Unit Gizi
29 Catur Yuniati, Amd.Gz Sukwan/ 15.05.83.204 Pengumpul data
di Unit Gizi
30 Tri Yuliati, SE PNS III/b/ Penanggung
197607041998032002 Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di Unit
Laundry
31 Anita Wahyu PNS II/d NIP Penanggung
Prasetyoningrum Amd, AK 198405282010122002 Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di
Laboratorium
32 Abdul Aziz Amd Kep Sukwan 10.04.87.112 Penanggung
Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di PPI
33 Dwi Rahmawati Sagita Putri, PNS II/b Penanggung
Amd Kes.Gi NIP198612082010122004 Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di Klinik Gigi
34 Anis Sumawati, Amd.Kep Sukwan/ 07.07.79.041 Penanggung
Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di Klinik
Penyakit Dalam
35 Nuryani, Amd.Keb PNS II/a/ Penanggung
198311192014102002 Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di Klinik
Anak
36 Riana Pratiwi, Amd.Keb Sukwan/ 08.06.87.061 Penanggung
Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di Klinik
Kandungan
37 Wiwik Sugiwaty LN. Amd, PNS III/c NIP Penanggung
Kep 196607081990032003 Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di Klinik
Bedah
38 Dela Refita Sari,Amd.Kes Sukwan/18.11.97.257 Penanggung
Jawab PMKP,
Validasi data,
dan pengumpul
data di K3RS

Dikeluarkan di Sidoarjo
Pada Tanggal 24 Desember 2022
Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

dr. Antonius Tatit Pulonggana,Sp.B

Kapten Ckm (K) NRP 11080089520681