DAFTAR TILIK

PEMBUATAN
GRAFIK SKDN

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

dilakukan
1 Petugas Gizi menerima laporan hasil pelaksanaan
kegiatan Posyandu dari Bidan Desa setiap bulan
pada saat staf meeting.
2 Petugas merekapitulasi laporan pelaksanaan
Posyandu
3 Laporan dianalisa untuk menetapkan
4. Jumlah semua balita di Posyandu dinyatakan dengan
S
5 Jumlah balita yang memiliki KMS dinyatakan dengan
K
6 Jumlah balita yang ditimbang dinyatakan dengan D

7 Jumlah balita yang naik timbangannya dinyatakan

dengan N
8 Data hasil kegiatan Posyandu disajikan dalam
bentuk grafik SKDN dan disimpan sebagai arsip
Puskesmas

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK
 PEMBUATAN
GRAFIK PWS GIZI

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

No Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

dilakukan
1 Petugas Gizi menerima laporan hasil pelaksanaan
kegiatan Posyandu dari Bidan Desa saat staff
meeting
2 Petugas merekapitulasi laporan pelaksanaan
Posyandu
3 Laporan dianalisa untuk menetapkan
4. Jumlah semua balita di Posyandu dinyatakan dengan
S
5 Jumlah balita yang memiliki KMS dinyatakan dengan
K
6 Jumlah balita yang ditimbang dinyatakan dengan D

7 Jumlah balita yang naik timbangannya dinyatakan

dengan N
8 Petugas melakukan penghitungan masing-
masing hasil pelaksanaan kegiatan Posyandu
dengan cara
9 Pembagian hasil K dengan S dinyatakan dengan K/S

10 Pembagian hasil D dengan S dinyatakan dengan D/S

11 Pembagian hasil N dengan S dinyatakan dengan N/S

12 Pembagian hasil N dengan D dinyatakan dengan N/D

13 Data hasil penghitungan disajikan dalam bentuk

grafik PWS dan disimpan sebagai arsip Puskesmas.
Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBUATAN
GRAFIK KETERPADUAN

Unit
 Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan
petugas pengelola program KIA.
2 Petugas membuat rekapitulasi laporan kunjungan ibu
hamil dan pemberian tablet Fe pada ibu hamil pada
ibu hamil
3 Laporan dinyatakan dengan
4. Jumlah kunjungan ibu hamil dinyatakan dengan (K)
5 Hasil pemberian tablet Fe dinyatakan dengan (Fe)

6 Data hasil rekapitulasi disajikan dalam bentuk grafik

keterpaduan yang memuat kedua unsur tadi dan
disimpan sebagai arsip Puskesmas
7 Grafik keterpaduan dibuat dalam 2 bentuk

8 Keterpaduan untuk kunjungan ibu hamil pada kontak

pertama pada trimester 1 kehamilan (K1) dan
pemberian tablet Fe pada ibu hamil pada trimester
pertama (Fe1)
9 Keterpaduan untuk kunjungan ibu hamil pada
kunjungan ke-4 pada trimester 3 kehamilan (K4) dan
pemberian tablet Fe pada ibu hamil pada trimester
ketiga (Fe3)

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PELAYANAN
KLINIK GIZI

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan
 PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas menerima pasien yang menderita gangguan
gizi yang dirujuk dari BP Umum, Poliklinik MTBS,
Poliklinik KIA, Poliklinik TBC dan klien umum.
2 Petugas melakukan wawancara untuk mencari faktor
penyebab gangguan gizi pasien.
3 Mengetahui dan menetapkan faktor-faktor penyebab
gangguan gizi pasien.
4. Bila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut
pasien dapat dirujuk kembali poliklinik yang merujuk,
laboratorium atau Rumah Sakit (apabila menolak
dirujuk pasien dan atau keluarga pasien harus
menandatangani Blangko Penolakan)
5 Petugas memberikan penyuluhan terkait faktor gizi
yang menjadi kemungkinan penyebab gangguan gizi
pada pasien dengan metode Konsultasi, Informasi
dan Edukasi (KIE).
6 Memberikan brosur gizi terkait penyakit pasien
(bila perlu)
7 Petugas bersama pasien menetapkan jadwal
kunjungan rumah pasien (bila perlu).
8 Data pasien dicatat dalam Buku Register Kunjungan
Klinik Gizi.
9 Laporan Kunjungan Klinik Gizi dilaporkan secara rutin
ke Dinas Kesehatan.

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBERIAN VITAMIN A PADA BALITA

DAN IBU NIFAS

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan Bidan
Desa untuk melakukan pendataan jumlah sasaran
balita dan ibu nifas di wilayahnya masing-masing
2 Data sasaran dimasukkan ke dalam Blangko
Laporan Distribusi Vitamin A oleh Kader
Posyandu.
3 Petugas Gizi menetapkan jadwal distribusi
vitamin A bagi balita dan ibu nifas yang
disesuaikan dengan jadwal Posyandu dan
mengadakan koordinasi dengan petugas
Puskesmas lain untuk menetapkan penanggung
jawab Posyandu
4. Petugas melaksanakan distribusi vitamin A ke
Posyandu sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan
5 Pencatatan dalam KMS Balita
6 Petugas mencatat bayi/balita yang mendapat
vitamin A di buku register vitamin A.

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBUATAN LAPORAN DISTRIBUSI

VITAMIN A PADA BALITA DAN IBU NIFAS

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi menerima laporan hasil pelaksanaan
kegiatan Posyandu dari Bidan Desa saat staf
meeting.
2 Petugas merekapitulasi laporan pelaksanaan
Posyandu
3 Laporan dianalisa untuk menetapkan cakupannya.

4. Data hasil kegiatan Posyandu dicatat pada Blangko

Laporan vitamin A
5 Petugas Gizi membuat arsip laporan
6 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan paling
lambat tanggal 5 setiap bulan Maret dan September..

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBERIAN TABLET Fe PADA

IBU HAMIL DAN IBU NIFAS

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan kader
 Posyandu untuk melakukan pendataan jumlah
sasaran ibu hamil dan ibu nifas di wilayahnya masing-
masing.
2 Data sasaran dimasukkan ke dalam Blangko
Laporan Distribusi Tablet Fe oleh Kader
Posyandu
3 Petugas Gizi menetapkan jadwal distribusi tablet Fe
bagi ibu hamil dan ibu nifas yang disesuaikan dengan
jadwal Posyandu dan mengadakan koordinasi
dengan petugas Puskesmas lain untuk menetapkan
penanggung jawab Posyandu.
4. Petugas melaksanakan distribusi tablet Fe ke
Posyandu sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan
5 Petugas Gizi membuat Rekapitulasi Laporan
Distribusi Tablet Fe pada Ibu Hamil dan Ibu Nifas.
6 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT)

PEMULIHAN

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi menerima laporan kasus gangguan
gizi dari Kader Posyandu atau pihak lain
2 Petugas melakukan konfirmasi kepada Kader
Posyandu dan menyarankan pasien dirujuk ke
 Puskesmas
3 Petugas menerima pasien rujukan dan
melakukan wawancara untuk mencari faktor
penyebab gangguan gizi pasien
4. Petugas melakukan validasi dengan melihat
tabel NCHS untuk melihat kesesuaian berat
badan dengan umur (BB/U) dan tinggi badan
dan umur (TB/U)
5 Petugas mencari dan menetapkan faktor-faktor
penyebab gangguan gizi
6 Bila ditemukan kelainan atau penyakit penyerta dan
diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
dapat dirujuk kembali poliklinik lain, klinik konsultasi,
laboratorium atau Rumah Sakit (apabila menolak
dirujuk pasien dan atau keluarga pasien harus
menandatangani Blangko penolakan)
7 Petugas memberikan penyuluhan terkait faktor
gizi yang menjadi kemungkinan penyebab
gangguan gizi pada pasien dengan metode
Konsultasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
8 Petugas memberikan makanan tambahan bagi
pasien dan berkoordinasi dengan Kader
Posyandu untuk monitoring

9 Petugas merencanakan kunjungan rumah (bila

perlu)
10 Data pasien dicatat dalam Buku Register PMT
11 Petugas Gizi membuat Laporan Pemberian
Makanan Tambahan
12 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI

(MP-ASI)

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi menerima laporan kasus gangguan gizi
dari Kader Posyandu atau pihak lain
2 Petugas melakukan konfirmasi kepada Kader
Posyandu dan menyarankan pasien dirujuk ke
Puskesmas
3 Petugas menerima pasien rujukan dan melakukan
wawancara untuk mencari faktor penyebab gangguan
 gizi pasien
4. Petugas melakukan validasi dengan melihat tabel
NCHS untuk melihat kesesuaian berat badan dengan
umur (BB/U) dan tinggi badan dan umur (TB/U)
5 Petugas mencari dan menetapkan faktor-faktor
penyebab gangguan gizi
6 Bila ditemukan kelainan atau penyakit penyerta dan
diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
dapat dirujuk kembali poliklinik lain, klinik konsultasi,
laboratorium atau Rumah Sakit (apabila menolak
dirujuk pasien dan atau keluarga pasien harus
menandatangani Blangko penolakan)
7 Petugas memberikan penyuluhan terkait faktor
gizi yang menjadi kemungkinan penyebab
gangguan gizi pada pasien dengan metode
Konsultasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
8 Petugas memberikan makanan tambahan bagi
pasien dan berkoordinasi dengan Kader
Posyandu untuk monitoring
9 Petugas merencanakan kunjungan rumah (bila
perlu)
10 Data pasien dicatat dalam Buku Register MP-ASI

11 Petugas Gizi membuat Laporan Pemberian

Makanan Tambahan
12 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN GARAM BERYODIUM

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan kader
Posyandu untuk melakukan pengumpulan sampel
garam di wilayahnya masing-masing
2 Sampel garam diserahkan kepada Petugas Gizi

3 Petugas Gizi melakukan pemeriksaan sampel garam

4. Sampel garam (± 1 sendok teh) ditetesi 1-2 tetes

reagen Iodine Test
5 Lihat perubahan warna yang terjadi

6 Bila garam mengandung yodium maka akan terjadi

perubahan warna menjadi biru tua pada garam yang
ditetesi reagen dan dinyatakan (+).
7 Petugas melakukan tindak lanjut berupa penyuluhan
dan distribusi garam beryodium bagi masyarakat
yang belum mengkonsumsi garam beryodium

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBUATAN LAPORAN GAKI

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas gizi mengisi Blanko laporan per cluster yang
terdiri dari
2 Nama kepala keluarga
3 Jenis garam
4. Merk garam
5 No MD
6 Tempat Membeli
7 Cara penyimpanan
8 Hasil pemeriksaan
9 Nama kepala keluarga
10 Hasil laporan per cluster kemudian di rekap per
 desa
11 Hasil laporan per desa di rekap per puskesmas.
12 Hasil laporan cakupan garam beriodium
dipersenkan berdasarkan jumlah keluarga yang
menggunakan garam mengandung iodium per
jumlah seluruh keluarga yang diperiksa kadar
iodiumnya.
13 Laporan hasil cakupan diserahkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung Barat pada
bulan Juli.
Complance Rate …………………. %
Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PELAKSANAAN BULAN PENIMBANGAN

BALITA (BPB)
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan kader
Posyandu untuk melakukan pendataan jumlah
sasaran balita di wilayahnya masing-masing.
2 Data sasaran dicatat dalam Blangko Laporan
Penimbangan Balita oleh Kader Posyandu.
3 Petugas Gizi mengadakan koordinasi dengan
petugas Puskesmas lain untuk menetapkan
penanggung jawab Posyandu.
4. Petugas melaksanakan supervisi ke Posyandu saat
pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita (BPB) sesuai
dengan jadwal yang sudah ditentukan.
5 Petugas mengumpulkan berkas laporan
penimbangan balita
6 Petugas Gizi melakukan analisa dan validasi data
hasil penimbangan balita serta menetapkan status
gizi balita
7 Bila ditemukan kasus balita dengan status gizi kurang
atau gizi buruk maka balita dirujuk ke Puskesmas
untuk dilakukan tindak lanjut.
8 Petugas Gizi membuat rekapitulasi Laporan Bulan
Penimbangan Balita.
9 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBUATAN LAPORAN BPB

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi menerima laporan F1 BPB dari Bidan
Desa setelah kegiatan.
2 Petugas mengentri data by name dari rekapan F1
BPB gizi ke dalam software BPB per posyandu per
desa.
3 Petugas memeriksa kembali data yang sudah di entri
ke dalam software BPB
4. Petugas mengeprint hasil status gizi berdasarkan
BB/U, BB/TB, TB/U
5 Petugas melaporkan hasil status gizi balita tingkat
puskesmas ke Dinas Kesehatan Bandung Barat

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PELACAKAN GIZI BURUK

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas gizi merekap nama-nama balita dengan
status sangat kurus dan kurus.
2 Balita yang sudah direkap kemudian di kunjungi ke
rumahnya
3 Ibu balita di wawancara, meliputi :
- Identitas balita
- Identitas orang tua
- Alamat
- Berat badan lahir
- Penyakit penyerta
- Konsumsi makanan sehari-hari
- Pola asuh

4. Balita ditimbang berat badan dan di ukur tinggi

badannya
5 Balita di foto untuk dokumentasi
6 Balita diberi bahan kontak.
7 Ibu Balita diberi penyuluhan tentang cara pemberian
makanan
 Complance Rate …………………. %
Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBUATAN
LAPORAN PELACAKAN GIZI BURUK
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas Gizi mengisi format pelacakan gizi buruk di
tingkat puskesmas, meliputi :
- Nama Balita
- Tanggal lahir
- Nama Orang Tua
- Alamat
- Berat Badan
- Tinggi Badan
- Status gizi
- Penyakit penyerta
- Penanganan yang sudah dilakukan
Dirawat/Tidak dirawat
2 Petugas melaporkan hasil pelacakan status gizi balita
tingkat puskesmas ke Dinas Kesehatan Bandung
Barat.

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PEMANTAUAN
ASI EKSKLUSIF KUALITAS
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas gizi merekap nama-nama bayi yang berumur
0 – 6 bulan.
2 Bayi yang masih menggunakan ASI eksklusif diberi
tanda V.
3 Bayi 0-6 bulan yang tidak hadir di posyandu diberi
tanda A.
4 Bayi yang sudah gagal ASI Eksklusif diberi tanda X.
5 Menghitung cakupan ASI Eksklusif Kualitas dengan
Jumlah bayi 0−6 bulan yang V
cara = X 100 %
Jumlah total bayi 0−6 bulan

6 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan Bandung

Barat paling lambat tanggal 5 setiap bulannya.

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PEMANTAUAN
ASI EKSKLUSIF PROSES
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas gizi merekap nama-nama bayi yang berumur
0 – 6 bulan.
2 Bayi yang masih menggunakan ASI eksklusif diberi
tanda V.
3 Bayi 0-6 bulan yang tidak hadir di posyandu diberi
tanda A.
4 Bayi yang sudah gagal ASI Eksklusif diberi tanda X.
5 Menghitung cakupan ASI Eksklusif Proses dengan
Jumlah bayi yg lulus ASI Eks
cara = X 100 %
Jumlah total bayi0−6 bulan

6 Laporan diserahkan ke Dinas Kesehatan Bandung

Barat paling lambat tanggal 5 setiap bulannya

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PENYULUHAN GIZI

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Mengkaji kebutuhan kesehatan masyarakat

2 Menetapkan masalah kesehatan masyarakat

3 Memprioritaskan masalah yang terlebih dahulu di
tangani melalui penyuluhan kesehatan masyarakat.
4 Menyusun perencanaan penyuluhan
5 Pelaksanaan penyuluhan
6 Penilaian hasil penyuluhan
7 Tidak lanjut dari penyuluhan

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PERENCANAAN PROGRAM GIZI

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Persiapan dalam mengidentifikasi masalah
(mengumpulkan,mengolah, menganalisis data)
2 Menentukan kegiatan
3 Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
4 Menyusun Plan of Action (POA) atau rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
5 Evaluasi tersusunnya RUK dan POA

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

KONSELING GIZI

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Persiapan (menyiapkan ruangan, jadwal, media,
antropometri dan pencatatan)
2 Pelaksanaan (melakukan registrasi umum,
pengukuran antropometri, menentukan status gizi,
anamnesa gizi, perencanaan diet,pemberian
konseling)
3 Evaluasi

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PEMESANAN MAKANAN PADA PASIEN

RAWAT INAP PERSALINAN 24 JAM
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas membuat rekapan kebutuhan makan
pasien berdasarkan menu yang telah di berikan
2 Petugas membuat etiket pasien dalam 3 kali
makan yaitu makan pagi, makan siang, dan
makan sore.
3 Petugas memesan makanan pasien yang telah
direkap ke 2 yaitu Rumah makan ……. bersama
melalui ponsel sebelum jam makan pasien di berikan
4 Kebijakan pemberian makan di berikan kepada
pasien baru bila masuk ketika waktu sarapan
maka pasien tersebut masih mendapat makan
sampai jam 08.00, bila makan siang maka
sampai jam 14.00, bila makan sore maka sampa
jam 20.00

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PENYIAPAN DAN PENDISTRIBUSIAN

MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
PERSALINAN 24 JAM
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Perawat jaga mencuci tangan

2 Perawat jaga menerima makanan dari pihak jasa

boga
3 Perawat jaga mengecek macam dan jumlah makanan
sesuai dengan bon permintaan makanan
4 Perawat jaga menandatangani penyerahan makanan
5 Perawat jaga mendistribusikan makanan sesuai
dengan diet pasien
6 Perawat jaga mengambil alat saji dari pasien setelah
pasien selesai makan
7 Perawat jaga menyerahkan alat saji ke pihak jasa
boga
8 Perawat jaga mencuci tangan

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK

PENYIAPAN DAN PENDISTRIBUSIAN

MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
PERSALINAN 24 JAM
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Pengkajian Gizi (Asesmen Gizi) yaitu pengkajian
atas
2 Riwayat gizi klien (gambaran kebiasaan/pola makan
dan asupan zat gizi sehari)
3 Data antropometri
4 Pemeriksaan fisik/klinis
5 Riwayat personal
6 Menentukan diagnosa giziyang sesuai dengan
masalah yang di temukan pada pengkajian gizi
Menentukan intervensi gizi
7 Menentukan jenis diit sesuai dengan kebutuhan dan
kemampuan pasien
8 Monitoring dan Evalusi

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK
PELAYANAN BALITA GIZI BURUK

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Pendaftaran

2 Pengukuran antopometri

3 Pemeriksaaan Klinis (oleh dokter)

4 Pemberian konseling

5 Pemberian paket obat dan makanan untuk

pemulihan Gizi

6 Kunjungan Rumah

7 Rujukan, dilakukan apabila di temukan :

- Anak dengan komplikasi medis atau
penyakit penyerta (smpai kunjungan ketiga BB
anak tidak naikkecuali anak dengan edema)
- Timbul edema baru

8 Drop Out (DO) bila anak pindah alamat dan

tidak diketahui,menolak kelanjutan perawatan
dan meninggal dunia

9 Anak yang telah pulih keadaan gizinya di pantau

pertumbuhannya di posyandu bekerja sama
dengan bidan desa
10 Pencatatan dan pemantauan rawat jalanPengkajian
Gizi (Asesmen Gizi) yaitu pengkajian atas
Complance Rate …………………. %

Pelaksana/audit

……………..

DAFTAR TILIK

PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA

MENYEDIAKAN MAKANAN
Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Petugas menginformasikan kepada
pasien/keluarga bahwa puskesmas
menyediakan makanan, tetapi apabila keluarga
ingin menyediakan makanan untuk pasien maka
di perbolehkan dengan batasan diet yang sesuai
kondisi pasien.

2 Petugas menjelaskan ke pasien / keluarga

tentang jenis makanan yang bisa di persiapkam
dari rumah yaitu makanan seimbang yang terdiri
dari nasi, lauk pauk, sayur, buah dan susu

3 Petugas memneritahukan jadwal / waktu

pemberian makanan untuk pasien

4 Petugas menyarankan pemberian selingan

untuk pasien diantara waktu makan

5 Petugas mengevaluasi pemahaman keluarga

pasien tentang makanan dan selingan yang
harus di persiapkan untuk pasien
Pengkajian Gizi (Asesmen Gizi) yaitu
pengkajian atas
 Complance Rate …………………. %
Pelaksana/auditor

……………..

DAFTAR TILIK

ASUHAN GIZI

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

PUSKESMAS Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
NGAMPRAH NIP.196803121988032002

N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan

o dilakukan
1 Pengkajian Gizi (Asesmen Gizi) yaitu
pengkajian atas:
- Riwayat gizi klien (gambaran kebiasaan/pola
makan dan asupan zat gizi sehari)
- Data antropometri
- Pemeriksaan fisik/klinis
- Riwayat personal

2 Menentukan diagnosa giziyang sesuai dengan

masalah yang di temukan pada pengkajian gizi

3 Menentukan intervensi gizi

Menentukan jenis diit sesuai dengan kebutuhan
dan kemampuan pasien

4 Monitoring dan Evalusi

Kemajuan dan perkembangan pasien meliputi :
Perkembangan data,antropometri, perkembangan
data labolatorium yang tekait gizi, perkembangan
fisik/klinis, perkembangan asupan
makanan,perkembangan perubahan prilaku dan
sikap, perkembangan diagnosa giziData antropometri

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..
 DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN GIZI BURUK

Unit
Nama Petugas
Tanggal Pelaksanaan

Hj.Nuraeni,A.Md.Keb,SKM
PUSKESMAS
NIP.196803121988032002
NGAMPRAH
N Uraian Dilakukan Tidak Keterangan
o dilakukan
1 a. Persiapan
- Menyiapkan Alat Antopometri
- Menyiapkan Formulir tatalaksana gizi buruk
2 b. Pelaksanaan
1. Petugas mempersiapkan alat tulis
2. Petugas mempersiapkan blanko pelacakan
balita gizi buruk
3. Petugas mempersiapkan buku register
balita gizi buruk
4. Petugas mengumpulkan data gizi buruk dari
dalam maupun luar gedung dan mencatat
dalam buku register balita gizi buruk
5. Petugas menentukan status gizi buruk dari
data yang didapat
6. Petugas melacak kasus gizi buruk
7. Petugas merujuk gizi buruk ke puskesmas
unruk penanganan terpadu
8. Petugas melakukan penanganan gizi buruk
secara terpadu
9. Petugas memberikan PMT untuk gizi kurang
BB/U dan BB/TB atau -2 SD sesuai
anggaran yang ada
10. Petugas merujuk balita gizi buruk dengan tanda
klinis dan atau BB/U atau -3 SD ke rumah sakit

Complance Rate …………………. %

Pelaksana/auditor

……………..