LAPORAN

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

TRIWULAN I

PERIODE JANUARI - MARET 2022

PT. KUTAI BALIAN NAULI

Head Office :
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611
Kabupaten Kutim - Kalimantan Timur.
Telepon /Fax : (0549) 2031287

Site Office :
Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul ……………………………………………………………………………………..
Daftar Isi ……………………………………………………………………………………………. ii

LAPORAN P2K3
1. Data Umum Perusahaan ………………………………………………………………........ 1
2. Data K3
2.1 Jumlah Tenaga Kerja …………………………………………………………………… 1
2.2 Penetapan P2K3 ………………………………………………………………………… 2
2.3 Data Personil K3 ………………………………………………………………………… 2
2.4 Data unit/organisasi pendukung Tanggap Darurat………………………………….. 2
2.5 Data Sarana dan Prasarana K3 ……………………………………………………….. 3
2.6 Statistik Kecelakaan Kerja …………………………………………………................. 7
2.7 Data Kejadian Kebakaran ……………………………………………………………… 7
3. Kegiatan Environment, Health And Safety (P2K3) ……………………………………….
3.1 Safety Harvesting (Simulasi)............................................................................ 8
3.2 Komunikasi Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan……………………… 9
3.3 Pengendalian Potensi Kebakaran……………………………………………………... 10
3.4 Pemantauan dan Pemeriksaan Lingkungan Kerja ………………………………...... 11
4. Penutup ……………………………………………………………………………………….
4.1 Pencapaian Progam Januari – Maret 2022 ………………………………………….. 11
4.2 Saran……………………………………………………………………………………… 12

LAMPIRAN
Lampiran 1 : SK DISNAKERTRANS Pengesahan P2K3 Plantation PT. KBN
Lampiran 2 : SK DISNAKERTRANS Pengesahan P2K3 Mill PT. KBN
Lampiran 3 : SK Ahli K3 Umum
Lampiran 4 : Progam Rencana Kerja QHS
Lampiran 5 : Materi RAPAT P2K3 Triwulan I 2022
Lampiran 6 : Struktur Organisasi KBN MILL (KBN)
Lampiran 7 : Struktur Organisasi KBN Plantation (KBN)
Lampiran 8 : Struktur Organisasi (ERT)
Lampiran 9 : Absen Meeting P2K3 Triwulan I

ii
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

No : 006/SUST/P2K3/KBN/IV/2022
Lamp : 1 (satu) Berkas
Perihal : Laporan Triwulan P2K3
PT. Kutai Balian Nauli
Periode Januari - Maret 2022 (Triwulan I)

Kepada Yth.
Direktur Pengawasan Norma K3
Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan P2K3 dan data K3 PT. Kutai Balian Nauli periode
bulan Januari - Maret 2022, sebagai berikut :

1. DATA UMUM PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : PT. Kutai Balian Nauli
Jenis Usaha : Perkebunan Kelapa Sawit & PKS
Alamat : Kantor Pusat :
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata
Utara, 75611 Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur
Plantation Address :
Desa Tepian Langsat Kecamatan Bengalon, Kabupaten Kutai Timur, Provinsi
Kalimantan Timur.
Nomor Telp : +62-549 2031287 Email: johnisapuko.pasongli@cpgglobal.co

2. DATA K3
2.1 Jumlah Tenaga Kerja Per Maret 2022 – Plantation & Mill

Jenis Kelamin WNI WNA Total

Pria 590 2 592
Wanita 223 - 223
Total 813 2 815
Sumber : HRD Department, September 2021

2.2 Penetapan P2K3

Dibentuk : 22 November 2021
SK Pengesahan P2K3 Mill : No.KEP. 566/2855/P2K3/PPK/DTKT/2021
SK Pengesahan P2K3 Plantation : No.KEP. 566/2854/P2K3/PPK/DTKT/2021
Jumlah Pengurus : 40 orang

SK Penetapan P2K3 terlampir (Lampiran 1 dan 2)

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 1 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

2.3 Data Personil K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)

a. Ahli K3
Nama AK3 Surat Penunjukan AK3 Masa Berlaku
Johni Sapuko No. KEP.P.15114/NAKER-BINWASK3/IV/2018 16 April 2021

b. Team Dari Department K3 (Sustainability)

Nama Jabatan
1. Nurdin Chaeriana Sustainability Manager
2. Johni Sapuko Asistant Enviroment & Conservation
3. Firmansyah Cahyo Suryanto Asistant Quality Healthy & Safety
4. Reza Imam Pradana Asistant Traceability
5. Saiful Anwar EHS Attendant

2.4 Data unit/organisasi pendukung Tanggap Darurat (Sustainability)

No Unit Operasional Jumlah Keterangan
Kutai, Balian Estate
1 Koordinator Team Emergency 13 orang
& Mill
2 P3K Team 20 orang Sertifikasi P3K
Kutai, Balian Estate
3 Fire Protection Team 60 orang
& Mill
Kutai, Balian Estate
4 Evakuasi Team 16 orang
& Mill
5 Security Team 25 orang All security
6 Logistik (Tanggap Darurat) Team 4 orang All operasional
7 Komunikasi Internal 5 orang All operasional
8 Komunikasi Eksternal 3 orang All operasional
9 Transportasi 7 orang All operasional
(Struktur Terlampir)

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 2 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

2.5 Data Sarana dan Prasarana K3

a. Peralatan Operasional (Update Per Maret - 2022)

KONDISI
NO. ITEM ∑ UoM KETERANGAN
BAIK RUSAK
A. MESIN/PERALATAN KERJA OPERASIONAL
1. Pesawat Angkat Angkut 17 Unit √
2. Pesawat Tenaga dan Produksi 7 Unit √
3. Bejana Uap 6 Unit √
4. Turbin Uap 1 Unit √
5. Bejana Tekan 3 Unit √
6. Tangki Timbun 2 Unit √
B. PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN
1. APAR Powder @9 Kg 11 Unit √
2. APAR CO2 @9 Kg 8 Unit √
3. APAR Powder @5 Kg 58 Unit √
4. APAR Powder @2 Kg 20 Unit √
5. Mesin Pompa Portable/Fire pump 2 Unit √
6. Water Tank 2 Unit √
7. Pilar Hydrant 10 Unit √
8. Box Hydrant 9 Unit √
9. Hose Hydrant 10 Roll √
10. Nozzle Hydrant 10 Pcs √

b. Peralatan Sapras Damkar Karhutla (Update Per Maret - 2022)

TAHUN
NO JENIS PERALATAN LOKASI
SATUAN QTY KONDISI PEMBELIAN
Perlengkapan Pribadi TIDAK
I BAIK
Atau Individu. BAIK
Gudang
1. Helm Pemadam Buah 30 √ 2018,2022
Sapras/EHS Kutai
Gudang
2. Lampu Kepala Buah 30 √ Sapras/EHS Kutai 2018,2022
& Balian
Gudang
3. Kacamata Pengaman Buah 30 √ 2018,2022
Sapras/EHS Kutai
Gudang
4. Masker Buah 30 √ 2018,2022
Sapras/EHS Kutai
Gudang
5. Sarung Tangan Kulit Buah 30 √ 2018,2022
Sapras/EHS Kutai
Gudang
6. Sabuk Perlengkapan Buah 30 √ 2018,2022
Sapras/EHS Kutai
Gudang
7. Peples/Botol Minum Buah 30 √ Sapras/EHS Kutai 2019,2022
& Balian

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 3 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

TAHUN
No JENIS PERALATAN LOKASI
SATUAN QTY KONDISI PEMBELIAN
Perlengkapan Pribadi TIDAK
I BAIK
Atau Individu. BAIK
Gudang
8. Peluit Buah 30 √ 2019,2022
Sapras/EHS Kutai
Gudang
9. Ransel Buah 30 √ 2019,2022
Sapras/EHS Kutai
Gudang
10. Sepatu Pemadam Buah 30 √ 2019,2022
Sapras/EHS Kutai
Gudang
11. Baju Pemadam Buah 30 √ 2019,2022
Sapras/EHS Kutai
II
Perlengkapan Regu.

Tenda Inap dan alas Gudang

1. Set 1 √ 2019
tidur Sapras/EHS Kutai
Gudang
2. Peralatan P3K Set 2 √ 2019
Sapras/EHS Kutai
Gudang
3. Peralatan Bengkel Set 1 √ 2018
Sapras/EHS Balian
Gudang
4. Peralatan Penerangan Set 1 √ 2018
Sapras/EHS Kutai
Gudang
5 Selimut Pelindung Buah 1 √ 2019
Sapras/EHS Kutai
Sarana Pemantau Api
(menara), disesuaikan Est Kutai dan Est
6. Buah 2 √ 2019
dengan kondisi Balian
perusahaan
III Peralatan Tangan
Kapak Dua Fungsi Gudang
1. Buah 4 √ 2 : 2018; 2 : 2019
(Kapak) Sapras/EHS Kutai
Gudang
2. Gepyok (Pemukul Api) Buah 8 √ 2018
Sapras/EHS Kutai
Gudang
3. Garu Tajam Buah 6 √ 2019
Sapras/EHS Kutai
Gudang
4. Garu Pacul Buah 6 √ Sapras/EHS Kutai 2018
& Balian
Gudang
5. Sekop Buah 3 √ 5 : 2018; 2 2019
Sapras/EHS Kutai
Gudang
6. Pompa Punggung Buah 8 √ 2 : 2018; 6 2019
Sapras/EHS Kutai
Gudang
7. Obor Sulut Tetes Buah 1 √ 1 : 2018; 1 2019
Sapras/EHS Kutai
Gergaji
8. Buah - - -
Mesin/Chainsaw
Pompa Air dan
IV
Perlengkapannya
Pompa bertekanan Gudang
1. Buah 1 √ 2019
tinggi (minimal 25 HP) Sapras/EHS Balian
a. Selang hisap
Gudang
(panjang minimal 4 roll 1 √ 2019
Sapras/EHS Balian
m/buah)
b. Selang keluar Gudang
(panjang minimal 20 roll 4 √ Sapras/EHS 3: 2019 ; 1: 2019
m/roll) Kutai/Balian
Gudang
c. Nozzle Buah 2 √ 2019
Sapras/EHS Kutai

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 4 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

IV Pompa Air dan Perlengkapannya

d. Suntikan Gambut (khusus untuk Tidak ada
perusahaan perkebunan di lahan Buah - - - lahan gambut -
gambut di area KBN
Gudang
e. Tangki Air (Lipat maupun tangki
Buah 1 √ Sapras/EHS 2019
portable)
Kutai
Gudang
f. Y connector Buah 1 √ Sapras/EHS 2019
Kutai
Gudang
2. Pompa jinjing (minimal 5 HP) Buah 1 √ Sapras/EHS 2018
Balian
Gudang
a. Selang hisap (panjang minimal 4
roll 1 √ Sapras/EHS 2018
m/buah)
Balian
Gudang
b. Selang keluar (panjang minimal
roll 7 √ Sapras /EHS 2018
20 m/roll)
Balian
Gudang
c. Nozzle Buah 2 √ Sapras/EHS 2018
Balian
V Sarana Pengolahan Data dan Komunikasi
1. GPS Buah 1 √ - 2019
Gudang
2. Radio Genggam/Handy Talky Buah 2 √ Sapras/EHS 8:2018 ; 2:2019
Balian
Gudang
3. Megaphone Buah 1 √ Sapras/EHS 2019
Kutai
Sarana Transportasi (memperhatikan
VI
kondisi wilayah kerja)
Sarana transportasi pengangkut
Operasional
personil untuk kapasitas 15 orang
1. Unit 2 √ PT. Kutai
(mobil Truck DT Operasional PT.
Balian Nauli
Kutai Balian Nauli)
Sarana transportasi pengangkur
Operasional
peralatan (mobil Truck DT
2. Unit 2 √ PT. Kutai
Operasional PT. Kutai Balian
Balian Nauli
Nauli)
Operasional
Sarana patroli (motor/mobil
3 Unit 2 √ PT. Kutai
Operasional PT. Kutai Balian Nauli)
Balian Nauli

c. Alat Pelindung Diri

Data inventarisir Alat Pelindung Diri ( APD) pada periode pelaporan in dapat dilihat di table
dibawah ini :

KONDISI
NO. ITEM ∑ UoM KETERANGAN
BAIK RUSAK
1. Safety Helm 372 Unit √
2. Safety Shoes 116 Pasang √
3. Safety Boots 188 Pasang √
4. Ear Plug 143 Unit √
5. Ear Muff 4 Unit √

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 5 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

KONDISI
NO. ITEM ∑ UoM KETERANGAN
BAIK RUSAK
6. Apron Spray 243 Unit √
7. Sarung Tangan Kulit 37 Pasang √
8. Sarung Tangan Kain 457 Pasang √
9. Masker Kain 285 Pcs √
10. Sarung Tangan Karet Panjang 210 Pasang √
11. Faceshild 132 Unit √
12. Kacamata Goggle 180 Pcs √
13. Safety Vest 20 Pcs √
14. Respirator Chemical 180 Pcs √
15. Kacamata Safety 20 Pcs √

Rincian penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) di PT Kutai Balian Nauli dapat dilihat di tabel
dibawah ini :
Nama Alat Pekerjaan
1. Safety helmet • Semua karyawan
2. Sepatu safety • Setiap orang yang masuk ke lokasi Pabrik dan workshop
3. Sepatu boot • Pemanen, team perawatan kebun, penyemprot, gardener
4. Kaca mata safety • Setiap orang yang masuk ke lokasi Pabrik dan workshop
• Pemanen, Penyemprot
5. Face shield • Pencampur bahan kimia
6. Ear plug dan Ear Muff • Setiap orang yang masuk ke lokasi kebisingan tinggi
7. Masker kimia • Pencampur bahan kimia, penyemprot
8. Masker • Security, supervisi
9. Welding face shield • Pekerjaan las
10. Welding jacket • Pekerjaan las
11. Thermal Jacket • Pekerjaan boiler racking
12. Apron • Penyemprot
13. Sarung tangan kulit • Pekerjaan panas, listrik
14. Sarung tangan listrik • Pekerjaan listrik
15. Sarung tangan karet • Penyemprot
16. Sarung tangan kain • Pekerjaan kotor, mekanik, housekeeper.
17. Full body harness • Pekerjaan ketinggian

a. Pelayanan Kesehatan
Nama unit Lokasi Jumlah
1. Pos P3K PT Kutai Balian Nauli Balian Estate 1 unit
2. Mobil Ambulance Central 1 unit

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 6 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

b. Fasilitas Sanitasi dan Hygiene

Nama unit Lokasi Jumlah
1. Toilet Pabrik, Estate 7 unit
2. Tempat cuci tangan/ Wastafel Pabrik, Estate 7 unit

2.6 Statistik Kecelakaan Kerja

Pada periode pelaporan ini, disampaikan bahwa telah terjadi sejumlah kecelakaan kerja dengan rincian tabel
dibawah ini :
No Tipe kecelakaan Jumlah kecelakaan Sumber kecelakaan Lokasi
kecelakaan
1 Tersayat 6 Benda Tajam Estate
2 Terjatuh 2 Kondisi Areal kerja Estate
3 Terpapar 1 Bahan Kimia Estate
4 Kejatuhan 3 Bunga Kelapa Sawit Estate
,brondolan dan hewan
kecil
5 Tertusuk 22 Duri Sawit, benda Estate
tajam
6 Tertimpa 15 Buah dan Pelepah Estate
sawit
7 Terbentur 3 Egrek, tojok Estate
8 Terjepit 1 Perkakas Mill
9 Terpukul 3 Palu dan Batu Estate

a. Tingkat Keseringan Kecelakaan :

( Accident Frequency Rate : AFR )
AFR : Jumlah Kejadian Kecelakaan x 1.000.000
Jumlah jam kerja orang
AFR : 59 x 1.000.000 = 28,78 %
2.049.347

a. Di Dalam Pabrik : 1 Hari

b. Di Luar Pabrik : 58 Hari
*) Jumlah jam kerja tanpa kehilangan hari kerja dihitung berdasarkan kejadian kecelakaan di dalam pabrik
tanpa kehilangan hari kerja lebih dari 2 hari secara berturut-turut.

b. Tingkat Keparahan Kecelakaan :

( Accident Severity Rate = ASR )
ASR = Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000
Jumlah jam kerja orang

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 7 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

ASR = 79 x 1.000.000 = 38,54 %

2.049.347

2.7 Data Kejadian Kebakaran :

Pada periode pelaporan ini, disampaikan bahwa tidak terjadi kejadian kebakaran, baik pada
bangunan/fasilitas perusahaan maupun lahan/ kebun operasional PT. Kutai Balian Nauli

2.7.1 Tabel Rekapitulasi Monitoring Hospot Periode Januari - Maret 2022

No Tanggal Lokasi Kebakaran Fasilitas/Aset yang Jumlah/ Luas
rusak/ Lahan (unit/ Ha)
1 N.A - - -
2 N.A - - -

Setiap kasus kebakaran yang terjadi, perusahaan menerjunkan tim pemadam kebakaran dan
melakukan penanganan dan pengendalian kebakaran, untuk kasus kebakaran lahan dan kebun,
dilaporkan ke Muspika, Dinas LHK, Dinas Perkebunan serta Manggala Agni.

3. KEGIATAN ENVIRONMENT, HEALTH AND SAFETY (P2K3)

3.1 Vaksinasi Pencegahan Penularan Virus COVID-19
Komitmen perusahaan PT. Kutai Balian Nauli dalam penerapan K3 dan Lingkungan diwilayah operasionalnya,
dibuktikan dengan dilaksanakannya program Vaksinasi Massal guna mencegah penularan virus COVID-19

Gambar 1. Pelaksanaan Vaksinasi bagi karyawan PT

Kutai Balian Nauli

3.2 Meeting P2K3

Komitmen perusahaan PT Kutai Balian Nauli dalam penerapan K3 dan lingkungan di wilayah operasional
dibuktikan dengan dilaksakannnya kegiatan meeting P2K3L

Gambar 2. Meeting P2K3L PT. Kutai Balian Nauli

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 8 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

3.3 Komunikasi Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan

3.3.1 Safety Briefing
Dalam upaya pencegahan terjadinya kecelakaan kerja, kegiatan yang perlu dilakukan adalah pengenalan jenis
resiko dan bahaya ditempat kerja kepada karyawan dengan metode yang sering dikenal Safety Talk.

Gambar 3. Safety Talk di Estate Balian Gambar 4. Safety Talk di Mill

3.3.2 Inspeksi K3L

Dalam implementasi K3 dan Lingkungan, PT Kutai Balian Nauli melakukan kegiatan inspeksi setiap bulannya
di area estate dan mill.

Gambar 5. Inspeksi K3L Panen di Area estate Gambar 6. Inspeksi K3L di area Mill

Gambar 7. Inspeksi K3L di area perumahan karyawan

3.3.3 Rambu-Rambu Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 9 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

Sebagai bentuk pencegahan terjadinya insiden yang merugikan dan upaya dalam memelihara kelestarian
lingkungan di wilayah operasional PT. Kutai Balian Nauli, salah satu kegiatan komunikasi yang dilakukan
adalah pemasangan Media Rambu Signboard K3L dan Rambu-rambu Jalan.

Gambar 8. Pemasangan signboard peringatan karhutla

3.4 Pengendalian Potensi Kebakaran

Dalam upaya pengendalian potensi kebakaran, PT Kutai Balian Nauli telah melaksanakan beberapa kegiatan
terkait pengendalian terjadinya kebakaran baik bangunan maupun hutan dan lahan

3.4.1 Sarana Prasarana Pemadam Kebakaran dan Dokumentasi Kegiatan Penanggulangan (KARHUTLA)
Sarana dan prasarana yang ada di perusahaan PT. Kutai Balian Nauli sesuai dengan Tabel 1. Data Sarana Prasarana
Terkait EHS adalah seperti gambar dibawah ini :

Gambar 10. Simulasi Pemadaman menggunakan

Gambar 9. Pengecekan kondisi APAR APAR

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 10 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

3.5 Pemantauan dan Pemeriksaan Lingkungan Kerja

Sebagai bentuk pengendalian kelestarian kualitas lingkungan yang berada di wilayah operasional, PT. Kutai
Balian Nauli melakukan pemantauan kualitas air limbah dan pengelolaan limbah B3.

NO KEGIATAN DOKUMENTASI

1. Pengelolaan Limbah B3

2. Pemantauan Kualitas Air

4. PENUTUP
PT. Kutai Balian Nauli berupaya secara terus menerus melakukan perbaikan atas setiap program K3 yang
dilakukan agar tingkat kecelakaan kerja dapat menurun hingga mencapai Zero Injury.

4.1 Pencapaian Progam Januari - Maret 2022

Kegiatan penerapan K3 dan Lingkungan diwilayah operasional PT. Kutai Balian Nauli telah dilaksanakan pada
triwulan 1 (Satu) tahun 2022 adalah sebagai berikut :

Kegiatan Target Pencapaian Progam Program terlaksana Persentase

Safety Talk 12 Kali 12 Kali 100 %
Safety Awareness 1 Kali 1 Kali 100 %
Rambu K3L diwilayah kerja 3 Kali 3 Kali 100 %

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 11 of 12
 PT. KUTAI BALIAN NAULI
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, 75611 Kabupaten Kutim -
Kalimantan Timur, Phone/Fax : +62-549 2031287
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 98, Des. Tepian Langsat, Kec. Bengalon, Kab. Kutai Timur.

Monitoring APAR 3 Kali 3 Kali 100 %

Monitoring Hydrant 3 Kali 3 Kali 100 %
Monitoring Sarpras 3 Kali 3 Kali 100 %
Inspeksi Area Estate 3 Kali 3 Kali 100 %
Inspeksi Area Mill 3 kali 3 kali 100 %

a. Pengelolaan kualitas lingkungan :

Pengelolaan kualitas Target Pencapaian Progam Program terlaksana Persentase

Air limbah 3 Kali 3 Kali 100 %

b. Pengendalian potensi kebakaran :

Jenis kegiatan Target Pencapaian Progam Program terlaksana Persentase
Menyiapkan sarana dan 2 Kali 2 Kali 100 %
prasarana pengendalian
kebakaran

Melakukan monitoring area 3 Kali 3 Kali 100 %

rawan kebakaran

4.2 Saran
a. Mempertahankan peran serta dan keterlibatan seluruh karyawan dalam penerapan sistem Manajemen
Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan di wilayah operasional PT.Kutai Balian Nauli

Demikian laporan P2K3 ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan semestinya.

Disusun, Diperiksa, Disetujui, Diketahui,

Johni Sapuko P Nurdin Chaeriana Maringan H. Hutasoit Erik Zulfianshorie Yushar Yahya
Manager
EHS Assistant (AK3) Ketua P2K3 Estate Ketua P2K3 Mill Sr. Admin Manager
Sustainability

Tembusan Kepada Yth :

1. Kadisnaker Provinsi Kalimantan Timur Di Samarinda

2. Dirjen Binwasnaker cq. Direktur Pengawasan Norma K3, Kemenakertrans RI

Laporan P2K3 Periode Januari - Maret 2022 PT. KUTAI BALIAN NAULI Page 12 of 12
 LAMPIRAN 1
SK DISNAKERTRANS
P2K3L ESTATE PT. KUTAI BALIAN NAULI
 LAMPIRAN 2
SK DISNAKERTRANS
P2K3L MILL PT. KUTAI BALIAN NAULI
 LAMPIRAN 3
SK MENAKERTRANS
TENTANG PENUNJUKAN AK3 UMUM
 LAMPIRAN 4
RENCANA KERJA K3 TAHUN 2022
 LAMPIRAN 5
STRUKTUR ORGANISASI KBN MILL (KBN)
 LAMPIRAN 6
STRUKTUR ORGANISASI KBN PLANTATION
(KBN)
 LAMPIRAN 7
STRUKTUR ORGANISASI (ERT)
 LAMPIRAN 8
MATERI RAPAT P2K3 Q1 2022
 LAMPIRAN 9
ABSEN RAPAT P2K3 Q1 JANUARI – MARET
2022
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jalan Kemakmuran No. 2 Telp. (0541) 743131, 767241, 767242Fax. (0541) 735973
Website : www.disnakertrans-kaltim.go.id
SAMARINDA 75117

SURAT KETERANGAN
Nomor : 560/ 18 /PPK-K3/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Johni Sapuko Pasongli

Tempat/ Tgl Lahir : Muara Jawa, 28 Juni 1986
Perusahaan : PT. Kutai Balian Nauli
Alamat : Jl. Tepian Langsat KM.98 Desa Tepian Langsat Kec. Bengalon
Kab. Kutai Timur, Kalimantan Timur
Nomor SKP Lama : KEP.P.15114/NAKER-BINWASK3/IV/2018
Nomor Register : 23893/PK3/AJ/64/2018/P1

Yang bersangkutan telah mengurus dan masih dalam proses perpanjangan SKP AK3 Umum di
Kementerian Ketenagakerjaan RI di Jakarta.

Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal 22 Nopember 2021 sampai dengan 31 Desember
2021.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Samarinda, 22 Nopember 2021

Pengawas Ketenagakerjaan

Amir, ST, M.Si

NIP. 197301272001121002
 PT KUTAI BALIAN NAULI QHSE - SUSTAINABILITY DEPARTEMENT RENCANA KERJA TAHUNAN
Tahun 2022
No Uraian Tugas Timeline PIC Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
A TAHAP AWAL
1 Pemeliharaan Kebijakan K3L Daily All Dept
3 Penyusunan Perencanaan Penerapan K3L 1 Bulan Sust
4 Revisi Struktur P2K3 3 Bulan Sust
5 Penyusunan Manual dan Prosedur K3L 3 Bulan Sust
B TAHAP PELAKSANAAN
Promosi Budaya K3L
1 Peringatan Bulan K3 1 Hari All Dept
2 Pengadaan Sarana Promosi K3L Monthly Sust
Menekan Angka Kecelakaan Kerja (Zero Accident)
Identifikasi, Penilaian, Pengendalian Bahaya & Aspek Dampak Sust & All
3 2 Mingguan
Lingkungan (Inspeksi) Dept.
4 Sosialisasi Penggunaan APD Daily Sust
5 EHS Integrated Patrol Daily Sust
6 Pemasangan Rambu-rambu Monthly Sust
7 Uji Kelayakan Pesawat Angkat dan Angkut 1 Tahun Sust
8 Uji Kelayakan Pesawat Tenaga dan Produksi 1 Tahun Sust
9 Uji Kelayakan Bejana Uap 1 Tahun Sust
10 Uji Kelayakan Bejana Tekan 1 Tahun Sust
11 Uji Kelayakan Instalasi Fire Hydrant 1 Tahun Sust
12 Uji Kelayakan Instalasi Listrik 1 Tahun Sust
13 Uji Kelayakan Tangki Timbun 1 Tahun Sust
14 Uji Kelayakan Mesin Perkakas 1 Tahun Sust
Meningkatkan Derajat Kesehatan Karyawan
15 Medical Check Up Khusus (Pekerjaan Tertentu) 1 Tahun Sust
16 Pemberian Extra Fooding 1 Bulan All Dept
Peningkatan Kualitas Lingkungan Kerja
17 Sanitasi Lingkungan Kerja dan Pemukiman 2 Mingguan All Dept
18 Fogging 6 Bulan Sust
19 Analisa Kualitas Air Limbah 1 Bulan Sust
20 Analisa Kualitas Air Permukaan 6 Bulan Sust
21 Analisa Kualitas Air Bersih 6 Bulan Sust
22 Analisa Kualitas Kebisingan 6 Bulan Sust
23 Analisa Kualitas Emisi dan Ambient 6 Bulan Sust
24 Analisa Plankton & Benthos (Biota Air) 6 Bulan Sust
25 Analisa Kualitas Tanah 1 Tahun Sust
26 Analisis Faktor Fisik dan Lingkungan Kerja 6 Bulan Sust
EHS Compliance
27 Internal Audit SMK3 6 Bulan Sust
28 PROPER 1 Tahun Sust
29 Internal Audit ISPO 1 Tahun Sust
30 Surveillance ISPO 1 Tahun Sust
31 Perizinan Pesawat Tenaga dan Produksi 1 Tahun Sust
32 Perizinan Pesawat Angkat dan Angkut 1 Tahun Sust
33 Perizinan Bejana Uap 1 Tahun Sust
34 Perizinan Bejana Tekan 1 Tahun Sust
35 Perizinan Sarana dan Prasarana Perusahaan 1 Tahun Sust
36 Perizinan Tenaga Kerja Khusus (SIO) 3 Tahun Sust
37 Perizinan TPS LB3 5 Tahun Sust
38 Perizinan POME Aplikasi 5 Tahun Sust
39 Perizinan Penggunaan Pestisida 1 Tahun Sust
40 Perizinan SIPA 2 Tahun Sust
41 Safety Induction Monthly Sust
42 Basic Waste Management Monthly Sust
43 Basic Fire Protection Monthly Sust
44 Knowledge Requirement Document System 3 Bulan Sust
45 Fire Fighting Hydrant Simulation 1 Tahun Sust
46 Simulasi Pemadaman Kebakaran Hutan dan Lahan 1 Tahun Sust
47 Sertifikasi AK3 Penanggulangan Kebakaran 1 Tahun Sust
48 Sertifikasi AK3 Umum 1 Tahun Sust
49 Sertifikasi Auditor ISPO 1 Tahun Sust
50 Sertifikasi Petugas P3K 1 Tahun Sust
Review
51 Meeting P2K3L 3 Bulan Sust
52 Monthly Meeting EHS (Coordination) 1 Bulan Sust
 PT KUTAI BALIAN NAULI QHSE - SUSTAINABILITY DEPARTEMENT RENCANA KERJA TAHUNAN
Tahun 2022
No Uraian Tugas Timeline PIC Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
C PELAPORAN
1 Persemester RKL-RPL 6 Bulan Sust
3 Triwulan P2K3 (Safety Perform) 3 Bulan Sust
4 Triwulan Aplikasi POME 3 Bulan Sust
5 Triwulan Neraca Limbah B3 3 Bulan Sust
6 Tahunan Nilai Konservasi Tinggi (NKT) 3 Bulan Sust
7 Tahunan RKTPPLH 1 Tahun Sust
9 Bulanan Kecelakaan Kerja & Hasil Investigasi 1 Bulan Sust
10 Bulanan Rekap NCR & CAR 1 Bulan Sust
11 Bulanan Monitoring APD (Alat Pelindung Diri) 1 Bulan Sust
Bulanan Komunikasi Pencegahan KARHUTLA (Karyawan,
12 1 Bulan Sust
Kontraktor, Masyarakat)
13 Bulanan Komunikasi K3L 1 Bulan Sust
14 Laporan Penggunaan Genset/listrik 6 Bulan Sust
15 Bulanan Inventarisasi APAR 1 Bulan Sust
16 Bulanan Inventarisasi Hydrant 1 Bulan Sust
17 Bulanan Inventarisasi Peralatan Pemadam 1 Bulan Sust
18 Bulanan Inventarisasi Kotak P3K 1 Bulan Sust
19 Bulanan Inventarisasi Media Komunikasi K3L 1 Bulan Sust
D COVID -19 MANAGEMENT
1 Review Kebijakan & Prosedur Penanganan Covid-19 Monthly Sust
2 Monitoring Matriks Protokol Kesehatan Cuti Karyawan Monthly Sust
3 Sanitasi Lingkungan Kerja Khusus Pandemi Monthly Sust

Tepian Langsat, 28 Desember 2021

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh, Diketahui Oleh,

Firmansyah Cahyo Suryanto Nurdin Chaeriana Sudhakaran TS

EHS Assistant Sustainability Manager Head of Plantations
Jl. Tiung 5 No.31 Blok H, Perum. KPC Munthe, Kel. Swarga Bara, Kec. Sangata Utara, Kabupaten Kutim 75611
Kalimantan Timur - Indonesia. Phone/Fax : +62-549 23268
Plantation Address : Jl. Tepian Langsat KM. 99, Desa Tepian Langsat Kec. Bengalon, Tepian Langsat, Bengalon,
Kabupaten Kutai Timur.

RAPAT P2K3 Q1 JANUARI – MARET 2022

PT. KUTAI BALIAN NAULI

Date : 11 MARET 2022

AGENDA RAPAT P2K3L
Review Struktur P2K3L

Evaluasi Kinerja K3L Q1

Issue K3L Q1 (Januari – Maret 2022)

Minimalisir Angka Kasus Kecelakaan

Arahan Pembina & Ketua P2k3L Mill / Plantation

Review Struktur P2K3L
Review Struktur Emergency Respon Team (ERT)
Evaluasi Kerja K3L Q1

(Januari - Maret 2022)

Data Kasus Kecelakaan Kerja Update Jan - Mar 2022

NO ITEM 2021 Jan-22 Feb-22 Mar-22

1 Fatality 0 0 0
2 Major Accident 0 0 0
3 Minor Accident 162 16 29
4 Jumlah hari hilang (LTI) 192 20 39
5 First Aid 4 0 0
6 Jumlah Tenaga Kerja 814 812 829
7 Jumlah Jam Kerja 1.623.156 141.032 144.815
8 Komulatif Jam Kerja 10.377.885 141.032 285.847
9 Jumlah Jam Kerja Selamat 10.377.885 141.032 285.847
10 Accident Frequensi Rate (FR) 102,27 8,38 15,19
11 Accident Severity Rate (SR) 118,29 10,48 20,43
12 Property Damage 0 0 0
13 Property Damage Frequency Rate 0 0 0
Statistik Kecelakaan Kerja berdasarkan Grafik
Gambaran Umum Kegiatan EHS Awareness
Januari – Maret 2022
Dokumentasi
No Bulan Nama Kegiatan Lokasi Kegiatan Jumlah Kegiatan 1 Bulan Nama Narasumber Peserta
Kegiatan

Firman C.S (QHS Asstant)

Safety Talk Setiap
1 Jan-22 Mill Area 5 dan Reza Imam P Karyawan Mill
Senin (Traceability Assistant)

Safety Talk Estate

2 Jan-22 terkait Penggunaan All Divisi 4 Firman C.S (QHS Asstant) Karyawan Estate
APD Karyawan Estate

Firman C.S (QHS Asstant)

Safety Talk Setiap dan Reza Imam P
3 Feb-22 Mill Area 4 (Traceability Asst)
Karyawan Mill
Senin

Sosialisasi Kebijakan
4 Firman C.S (QHS Asstant)
4 Feb-22 K3L All Divisi Karyawan Estate

Firman C.S (QHS Asstant)

Safety Talk Setiap dan Reza Imam P
5 Mar-22 Mill Area 1 (Traceability Asst)
Karyawan Mill
Senin

Firman C.S (QHS Asstant)

Mar-22
6 Implementasi SMK3L All Divisi 2 dan Reza Imam P Karyawan Estate
(Traceability Asst)
Gambaran Umum Kegiatan EHS Awareness
Januari – Maret 2022
 ALAT PELINDUNG DIRI 2022

Review Lifetime Penggunaan APD tahun 2022 Estate dan Mill Area
Ketentuan Penggunaan Warna Helm Safety Estate dan Mill Area

• Mill Area
Warna Helm Safety Kriteria/Posisi Gambar
Putih Staff dan Visitor

Kuning Karyawan Mill

Merah EHS

Orange Mandor Mill

Biru Maintenance
• Estate Area

Warna Helm Safety Kriteria/Posisi Gambar

Putih Staff dan Visitor

Kuning Karyawan Estate

Merah EHS

Hijau Mandor Estate

Biru Operator/Workshop
Issue K3L Q1 (Januari – Maret 2022)
KEBUN / ESTATE
◼ Housekeeping di area workshop Kutai
◼ Larangan aktivitas di sekitar WTP Kutai
◼ Pengangkutan Sampah Domestik
Karyawan
◼ Penyimpanan kemasan bekas B3
MILL / PABRIK
◼ Potensi Bahaya di areal IPAL (Buaya
Muara)
◼ Kondisi Kolam IPAL tercampur dengan
minyak

KOLAM 1 KOLAM 2

KOLAM 3 KOLAM 4
◼ Evakuasi EFB
◼ Evakuasi Fiber
◼ Housekeeping di sekitar area pabrik
◼ Larangan membawa anak dan anggota
keluarga ke area pabrik
Minimalisir Angka Kasus Kecelakaan
1. Sosialisasi HIRADC/Safety 7. Permit untuk pekerjaan yang
Toolbox ke tingkat yang lebih berisiko tinggi
rendah (Best Practice). 8. Manajemen keselamatan
kontraktor
2. Izin bekerja Ruang Terbatas
9. Keselamatan Armada/ Kendaraan
3. Penggunaan LOTO Bermotor
4. Keamanan Listrik 10. Keselamatan Gigitan Hewan
5. Rigging & lifting berbisa
6. Pelindung mesin/ peralatan 11. Keselamatan Panen
12. Keselamatan penyemprotan
ARAHAN PEMBINA &
KETUA P2K3L Mill /
Plantation
TERIMA KASIH
 STRUKTUR ORGANISASI
PANITIA PEMBINA KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN (P2K3L)
PT. KUTAI BALIAN NAULI - PALM OIL MILL

PEMBINA
YUSHAR YAHYA

KETUA
HAMDAN AMRIZAL
SEKRETARIS
JOHNI SAPUKO P

PENGENDALIAN BAHAYA &

SUSTAINABILITY PENINGKATAN KAPASITAS PENATAAN & PENGELOLAAN PENGAWASAN
PENCEMARAN

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

NURDIN CHAERIANA ERIK ZULFIANSHORIE DARWIN NABABAN MIFTAHUL KHAIRI TANJUNG FIRMANSYAH C.S

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

1. JOHNI SAPUKO P 1. MUH.NASIR 1. IRFAN TAUFIK 1. M SOLEH 1. SAIFUL ANWAR
2. REZA IMAM PRADANA 2. FIRSANG SETIAWAN 2. IBNU MARSUHADA 2. SUTIYONO
3. SAIFUL ANWAR 3. YOSEP SOSTENES LAKI S. 3. R. AHMAD BASYORI 3. ALFRIZAYADI
4. KRISMONADI 4. SARIFULLAH 4. KLINTON SITOHANG

Tepian Langsat,
Ketua P2K3L Sekretaris P2K3L Pembina P2K3L

HAMDAN AMRIZAL JOHNI SAPUKO P YUSHAR YAHYA

ASST PROSES AHLI K3 UMUM SR. ADM MANAGER
 STRUKTUR ORGANISASI
PANITIA PEMBINA KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN (P2K3L)
PT. KUTAI BALIAN NAULI - PLANTATION

PEMBINA
YUSHAR YAHYA

KETUA
MARINGAN H HUTASOIT
SEKRETARIS
JOHNI SAPUKO P
WAKIL KETUA
SIRA ZULFAN HASIBUAN

PENATAAN & PENGELOLAAN PENATAAN & PENGELOLAAN PENGENDALIAN BAHAYA &

SUSTAINABILITY PENINGKATAN KAPASITAS PENGAWASAN
(EST. KUTAI) (EST. BALIAN) PENCEMARAN

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

NURDIN CHAERIANA CANDRA KRISTIAN G. HERIANTO ZAKI MUBARRAK BEDDU FIRMANSYAH C.S

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

1. JOHNI SAPUKO P 1. ISWARA K 1. ADHI HARIS 1. SAMION KETAREN 1. IRSAN TAUFIK SAIFUL ANWAR
2. REZA IMAM PRADANA 2. ATQIYAUDIN BASRI 2. ASLAN 2. MASRUN 2. A.INDRA BINTARA
3. SAIFUL ANWAR 3. YESAYA GURUSINGA 3. ASNAR 3. SILVESTER RAMBA 3. MUHAMMAD SUGIANTO
4. SHEVIRA DIBA 4. WIDURI 4. AFRIN YUSUP

Tepian Langsat,
Ketua P2K3L Sekretaris P2K3L Pembina P2K3L

MARINGAN H HUTASOIT JOHNI SAPUKO P YUSHAR YAHYA

ESTATE MANAGER AHLI K3 UMUM SR. HR & ADM MANAGER