PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAGA
Jalan Raya Banjar - Ciamis Km. 05 No. 206 Telp. (0265) 744135
e-mail : puskesmas_cisaga@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46386

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA

NOMOR : 440/Kpts.040 B/Pkm.Csg/I/2019
LAMPIRAN : 1 ( satu )

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
LINGKUP UPTD PUSKESMAS CISAGA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA,

Menimbang : a. Bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber
informasi utama mengenai identitas, proses asuhan
dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting dalam penyelenggaraan
Layanan Klinis di Puskesmas;
b. Bahwa dalam Pengisian Rekam Medis, sangatlah
penting memperhatikan kelengkapatan dan
ketepatan dalam pencatatanya ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
huruf b, dipandang perlu menetapkan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Cisaga tentang Isi Rekam
Medis Lingkup UPTD Puskesmas Cisaga
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
praktik kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA

TENTANG ISI REKAM MEDIS LINGKUP UPTD
PUSKESMAS CISAGA.

KESATU : Menetapkan kebijakan Isi Rekam Medis di UPTD

Puskesmas Cisaga sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
KEDUA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan Kepala Puskesmas ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Ciamis dan Biaya Operasional Kesehatan UPTD
Puskesmas Cisaga;
KETIGA : Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Keputusan Kepala
Puskesmas ini, sepanjang mengenai teknis
pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh Standar
Operasional Prosedur yang ditetapkan kemudian oleh
Kepala Puskesmas;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Cisaga
Pada tanggal 02 Januari 2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CISAGA

AGUS MULYANTO

Tembusan
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CISAGA
NOMOR : 440/Kpts.040 B/Pkm.Csg/I/2019
TANGGAL : 02 JANUARI 2019
TENTANG : ISI REKAM MEDIS LINGKUP UPTD
PUSKESMAS CISAGA

ISI REKAM MEDIS

DI UPTD PUSKESMAS CISAGA

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis secara lengkap dan jelas
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;

4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat pada Unit Ruang Tindakan,
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi pasien saat tiba di Ruang Tindakan UPTD Puskesmas Cisaga
c. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
d. diagnosis;
e. pengobatan dan/atau tindakan;
f. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit Ruang
Tindakan dan rencana tindak lanjut;
g. nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
h. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan :

a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan
c. identitas yang menemukan pasien.
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,
dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
8. Dokter dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
9. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan UPTD Puskesmas
Cisaga.
10. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
11. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CISAGA

AGUS MULYANTO