24.09.

2022

PENERAPAN
4S (SDKI, SLKI, SIKI, SPO)
PADA ASUHAN KEPERAWATAN
WEBINAR KEPERAWATAN NASIONAL “MANAJEMEN KEPERAWATAN
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAM DALAM PENERAPAN STANDAR
PROFESI BERBASIS DIGITAL” – MEDIA PERAWAT

Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.Kep.MB DPP PPNI

 Lingkup Bahasan

Asuhan dan Proses Keperawatan

Penerapan SDKI pada Asuhan Keperawatan

Penerapan SLKI pada Asuhan Keperawatan

Penerapan SIKI pada Asuhan Keperawatan

Penerapan Pedoman SPO pada Asuhan Keperawatan

Asuhan dan Proses
Keperawatan
Asuhan Keperawatan
Rangkaian interaksi Perawat
dengan Klien dan
Iingkungannya untuk mencapai
tujuan pemenuhan kebutuhan
dan kemandirian Klien dalam
merawat dirinya (UUKep. 38/2014)

Asuhan Keperawatan diberikan

dalam bentuk Proses
Keperawatan
Proses Keperawatan dan
Standar Asuhan Keperawatan PPNI

Pengkajian

Standar Diagnosis
Evaluasi Diagnosis SDKI Keperawatan Indonesia

Standar Luaran
SLKI Keperawatan Indonesia
Implementasi Perencanaan
Standar Intervensi
SIKI Keperawatan Indonesia
Proses Asuhan Pasien di Rumah Sakit
(Crossmatch PPNI & SNARS)

PPNI SNARS
1Analisis
Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data 1 Informasi
I Anamnesa &
2 Identifikasi
Diagnosis
Diagnosis Aktual, Risiko, Promkes
Pemeriksaan

3 2 Analisis
A
Perumusan • Three part (Aktual)
Diagnosis • Two part (Risiko dan Promkes) Penetapan
Diagnosis

4Penentuan Luaran dan Kriteria Hasil

Luaran
3 Rencana
5 Penentuan Intervensi dan R Sasaran
Terukur dan
Intervensi Tindakan Rencana
Asuhan Keperawatan Pasien
Pengkajian
1
1Analisis
Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data
2
2 Identifikasi
Diagnosis
Diagnosis Aktual, Risiko, Promkes

3Perumusan
Diagnosis
• Three part (Aktual)
• Two part (Risiko dan Promkes)
3
4Penentuan
Luaran
Luaran dan Kriteria Hasil

5 Penentuan
Intervensi
Intervensi dan
Tindakan
 PENGGUNAAN BUKU 3S
Step-by-step Approach

Buku SDKI 1. Lakukan analisis data dan pengelompokan data (Kategori à Subkategori)
2. Pikirkan diagnosis-diagnosis keperawatan yang potensial ditegakkan
Diagnosis
Keperawatan 3. Putuskan diagnosis keperawatan yang ditegakkan

Buku SLKI 4. Buka Tautan SDKI-SLKI pada Bab V

Luaran 5. Putuskan minimal satu luaran keperawatan yang sesuai
Keperawatan 6. Pilih kriteria-kriteria hasil yang sesuai pada Bab IV

Buku SIKI 7. Buka Tautan SDKI-SIKI pada Bab V

Intervensi 8. Putuskan minimal satu intervensi keperawatan yang sesuai
Keperawatan 9. Pilih tindakan-tindakan keperawatan yang sesuai pada Bab IV

Tim Pokja 3S (SDKI, SLKI, SIKI) DPP PPNI

Penerapan SDKI pada
Asuhan Keperawatan
Diagnosis Keperawatan
merupakan penilaian klinis Pengka-
jian
mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan
atau proses kesehatan baik
yang berlangsung aktual
maupun potensial pada Diag- Inter-
Evaluasi
individu, keluarga & komunitas. nosis vensi

Diagnosis Keperawatan
merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan Implemen-
keperawatan untuk mencapai tasi

kesehatan yang optimal

 • Memuat 149
Diagnosis
Keperawatan yang disusun dari
berbagai sumber rujukan berupa textbook,
standar diagnosis dari lembaga/Negara lain
dan jurnal-jurnal ilmiah dan telah ditelaah
oleh para praktisi dan akademisi
keperawatan.
• Struktur Buku SDKI:
• Sambutan-sambutan
• Kata Pengantar
• Daftar Isi
• Bab I Pendahuluan
• Bab II Ketentuan Umum
• Bab III Ketentuan Khusus
• Bab IV Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia
• Proses Penyusunan SDKI
Buku SDKI • Tim Penyusun dan Tim Kontributor
• Daftar Pustaka
Jenis Diagnosis Keperawatan

Tanda/Gejala Mayor
Aktual
dan Minor
Negatif
Diagnosis Risiko Faktor Risiko
Keperawatan

Promosi Tanda/Gejala Mayor

Positif
Kesehatan dan Minor

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Medis
Pengkajian

1 Analisis Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data

2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

Masalah

3 Perumusan
Diagnosis
 Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan (Lanjutan)

Tanda dan Gejala

Ditemukan sebanyak

Mayor 80-100% untuk

validasi diagnosis

• Tidak harus ditemukan

• Jika ditemukan dapat
Minor mendukung penegakan
diagnosis
Kasus
Seorang laki-laki berusia 46 tahun, dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak
napas yang semakin memberat. Hasil pengkajian didapatkan pasien batuk disertai produksi
sputum berwarna putih dan kental, frekuensi napas 31 x/menit.

Pasien memiliki kebiasaan merokok 12 batang/hari. Berat badan satu tahun yang lalu 70 kg,
turun menjadi 44 kg dengan tinggi badan 165 cm. Pasien mengeluhkan mual dan nafsu
makan menurun. Diet yang diberikan makanan biasa 2.500 kkal.

Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 8,9 gr/dl, Leukosit 5,63x10^3/µL, Eritrosit 2,83x106/µL,

Trombosit 250.000/µL, Hematokrit 27 %, pH 7.30, PO2 90 mmHg, PCO2 28,6 mmHg,
HCO317,8 mEq/L, BE -6. Hasil foto thoraks kesan infiltrat di kedua lapang paru.

Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki satu orang istri dan 4 orang anak. Istri pasien
bekerja sebagai buruh cuci. 3 orang anak pasien masih duduk di bangku sekolah. Sejak
mengalami sakit, pasien tidak mampu lagi bekerja dengan maksimal. Pasien juga
mengurangi berkumpul dengan tetangga karena batuk-batuk.
Analisis Data

Klasifikasi (Taksonomi) Asuhan Keperawatan Berbasis 3S

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi Perkembangan Diklasifikasi berdasarkan:
• International Classification of Nursing Practice –Diagnosis
Aktivitas dan Classification (Wake, 1994)
Istirahat • Doenges& Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing
Diagnosis (Doenges et al, 2013)
Neurosensori
Diadaptasi dari:
Reproduksi dan Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice – Diagnosis
Seksualitas Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).
 Analisis Data
(Lanjutan) AWAL

Contoh
Formulir Pengkajian
yang terstruktur dapat
mempermudah
analisis data
 Analisis Data (Lanjutan)

BANDINGKAN DENGAN NILAI NORMAL DAN KELOMPOKKAN DATA

RESPIRASI NUTRISI & CAIRAN

Sesak napas Batuk Sputum putih kental BB tahun lalu 70 kg TB 165 cm
RR 31 x/menit Kebiasaan merokok
BB turun menjadi 44 kg Mual
Infiltrat kedua lapang paru
Laki-laki Nafsu makan turun Ht 27%
pH 7,30, PO2 90, PCO2 28.6, HCO317.8, BE -6 46 tahun
Defisit nutrisi ? Nausea ?
Bersihan jalan napas tidak efektif ?

Gangguan pertukaran gas ? INTERAKSI SOSIAL

Bekerja sebagai buruh pabrik 4 orang anak

SIRKULASI Istri bekerja sebagai Tidak mampu lagi

buruh cuci bekerja
Hb 8,9 gr/dL Ht 27%
Mengurangi berkumpul karena batuk-batuk

Perfusi perifer tidak efektif ? Penampilan peran

Isolasi sosial ?
tidak efektif ?
Identifikasi Diagnosis Keperawatan
PUTUSKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG AKAN DITEGAKKAN

1 Bersihan jalan napas tidak efektif ?

2 Gangguan pertukaran gas ?

Laki-laki
46 tahun
3 Perfusi perifer tidak efektif ?

4 Defisit nutrisi ?

5 Nausea ?

6 Penampilan peran tidak efektif ?

7 Isolasi sosial ?
 Identifikasi Diagnosis Keperawatan (Lanjutan)

PUTUSKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG AKAN DITEGAKKAN

PERTIMBANGKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG PRIORITAS
Identifikasi Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

RESPIRASI

Sesak napas Batuk Sputum putih kental

RR 31 x/menit Kebiasaan merokok

Infiltrat kedua lapang paru

pH 7,30, PO2 90, PCO2 28.6, HCO317.8, BE -6

Perlu dikaji lebih lanjut!

Bersihan jalan napas tidak efektif ?
Penulisan Diagnosis Keperawatan

Penulisan Three Part

Label berhubungan dengan Penyebab
• Diagnosis Aktual dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

• Diagnosis Risiko Label dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi
Kesehatan Label dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 Contoh Penulisan
Diagnosis Keperawatan SDKI

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Penyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d.

hipersekresi jalan napas, sekresi yang tertahan,
merokok aktif d.d. batuk tidak efektif, sputum
berlebih, wheezing, dispnea.
Penerapan SLKI pada
Asuhan Keperawatan
Luaran (Outcome)
Keperawatan

• Aspek-aspek yang dapat diobservasi dan

diukur meliputi kondisi, perilaku, atau
persepsi pasien, keluarga atau komunitas
sebagai respons terhadap intervensi
keperawatan (Germini et al, 2010; ICNP, 2015). Memuat sebanyak
• Hasil akhir intervensi keperawatan yang
terdiri atas indikator-indikator atau kriteria- 139
kriteria hasil pemulihan masalah (ICN, 2009). Luaran Keperawatan
Penentuan Luaran Keperawatan
Luaran keperawatan memenuhi prinsip SMART

S • Spesific
Label dan kriteria hasil distandarisasi
M • Measurable
A • Attainable Disesuaikan kondisi pasien dengan

R • Realistic
menggunakan clinical judgement
perawat

T • Timed Diadaptasi dari:

Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al
(2013), Potter & Perry (2013),
Pertimbangan Menetapkan WAKTU pada Luaran
Keperawatan
1
Patofisiologi
PENULISAN LUARAN KEPERAWATAN
masalah Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam,
maka Bersihan Jalan Napas Meningkat, dengan
2 kriteria hasil ……
Kemampuan
mengatasi
masalah
Atau dapat dipersingkat:

3 Dalam 3x24 jam, maka Bersihan Jalan Napas

Turn Around Meningkat, dengan kriteria hasil ……
Time (TAT)
Tautan (Linkage) SDKI - SLKI
• Membantu penentuan luaran
setelah menegakkan diagnosis
keperawatan
• Pemilihan luaran tetap
didasarkan pada clinical
judgement dengan
mempertimbangkan kekhasan
kondisi pasien

Mayoritas diagnosis keperawatan hanya memerlukan 1 (satu)

luaran keperawatan saja!
PILIH KRITERIA
HASIL YANG SESUAI
Nomor Kode Panggil

Label Luaran

Definisi Luaran

Ekspektasi Luaran

Kriteria Hasil dan Skor

Penerapan SIKI pada
Asuhan Keperawatan
Intervensi dan Tindakan
Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
• Segala treatment yang dikerjakan
oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai luaran (outcome)

TINDAKAN KEPERAWATAN
Memuat sebanyak
• Perilaku spesifik yang dikerjakan
oleh perawat untuk 590
mengimplementasikan intervensi intervensi keperawatan
KOMPONEN
INTERVENSI KEPERAWATAN
Contoh Intervensi Keperawatan SIKI
Label
• Nama dari intervensi yang
merupakan kata kunci untuk
memperoleh informasi tentang
intervensi tersebut

Definisi
• Makna dari label intervensi berupa
perilaku yang dilakukan oleh
perawat

Tindakan
• Rangkaian aktivitas yang dikerjakan
oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi
keperawatan
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN
‘OTEK’
OBSERVASI
1 • Mengumpulkan data status kesehatan pasien

TERAPEUTIK
2 • Memulihkan atau mencegah perburukan kesehatan

EDUKASI
3 • Meningkatkan pengetahuan/kemampuan merawat diri

KOLABORASI
4 • Bekerjasama dengan perawat atau nakes lainnya
Tautan (Linkage) SDKI - SIKI
• Membantu penentuan intervensi
setelah menegakkan diagnosis
dan luaran keperawatan
• Pemilihan intervensi tetap
didasarkan pada clinical
judgement dengan
mempertimbangkan kekhasan
kondisi pasien

Mayoritas diagnosis
keperawatan hanya
memerlukan 1 (satu)
intervensi keperawatan saja!
 Penentuan Intervensi Keperawatan

PILIH TINDAKAN
YANG SESUAI

• Tuliskan label intervensi

sesuai standar
• Tindakan dapat ditambah,
dikurangi atau dimodifikasi
• Tuliskan tindakan secara
sistematis (urutan OTEK)
ß Rincikan flow dan device oksigen !

ß Spesifikkan !
Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan
000-0-001

METODE LOGO RS
Tn. Ahmad Ardiayansyah
Laki-laki
30 Maret 1984

ISIAN
20/06/2021 10.05

(FILL TEXT) Bersihan Jalan Napas Tidak

Efektif b/d hipersekresi jalan
napas, sekresi yang tertahan,
merokok aktif d/d
- Batuk tidak efektif
- Sputum berlebih
- Terdengar wheezing
- Dispnea
- RR 32 x/menit
Setelah dilakukan intervensi
selama 3 x 24 jam, Bersihan
Jalan Napas meningkat,
dengan kriteria hasil:
- Batuk efektif meningkat
- Sputum menurun
- Wheezing menurun
- Dispnea menurun
- RR 12-20 x/menit
Manajemen Jalan Napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas) tiap 1 jam
- Monitor bunyi napas wheezing tiap 1 jam
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
tiap 1 jam
- Posisikan semi Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian mukolitik NAC 200
mg 3x1 PO

ttd muhamad.adam31@ui.ac.id ttd

Ns. Adnan Ns. Umar
METODE LOGO RS

CENTANG
(CHECKLIST)

muhamad.adam31@ui.ac.id
Implementasi
Keperawatan Jika tersedia Fomulir Implementasi Keperawatan

TGL, JAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF &

NAMA

20/06/2021 - Memonitor pola napas

10.10 Hasil: RR 28 x/menit, napas dangkal ttd
- Memonitor bunyi napas Ns. Ali
Hasil: masih terdengar wheezing
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik NAC 200 mg PO

20/06/2021 - Memonitor pola napas

11.08 Hasil: RR 22 x/menit, kedalaman normal ttd
- Memonitor bunyi napas Ns. Ali
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif

muhamad.adam31@ui.ac.id
Implementasi
Keperawatan

20/06/2021 Perawat - Memonitor pola napas

10.10 Hasil: RR 28 x/menit, napas dangkal
- Memonitor bunyi napas
Hasil: masih terdengar wheezing
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik NAC 200 mg PO

ttd
Ns. Ali

20/06/2021 Perawat - Memonitor pola napas

11.08
Hasil: RR 22 x/menit, kedalaman normal
- Memonitor bunyi napas
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif

ttd
muhamad.adam31@ui.ac.id Ns. Ali
Evaluasi Keperawatan
Pernyataan dari
Catatan Perkembangan S
Subjective
pasien/orang lain

Data yang dapat

Dokumentasi evaluasi O
Objective
diamati/diukur
keperawatan dilakukan dalam
bentuk Catatan Perkembangan
dengan format SOAP A
Analysis
Interpretasi/kesimpulan
berdasarkan DS & DO

Target dan rencana yang

P
Plan
dilakukan atas masalah
yang diidentifikasi
muhamad.adam31@ui.ac.id
Evaluasi Keperawatan
(Lanjutan)

Ners S: Keluhan sesak dan batuk menurun Manajemen Jalan Napas

20/06/2021
14.00 O: Batuk efektif, RR 18-20 x/menit, 1. Monitor pola napas tiap 2 jam
wheezing menurun 2. Monitor bunyi napas wheezing
A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif tiap 2 jam
Perubahan
P: Bersihan Jalan Napas meningkat 3. Monitor sputum tiap 2 jam
interval
dengan kriteria: Batuk efektif meningkat, 4. Monitor saturasi oksigen
pemantauan
batuk menurun, sputum menurun, 5. Posisikan semi Fowler (1→ 2 jam)
wheezing menurun, SpO2 >94% 6. Berikan minum hangat
7. Berikan oksigen 2 L/ menit via Tambahan
Tambahan nasal kanul tindakan baru
kriteria hasil 8. Kolaborasi pemberian mukolitik
baru ttd NAC 200 mg 3x1 PO
Ns. Umar

muhamad.adam31@ui.ac.id
Penerapan SPO
Keperawatan
 DEFINISI (LANJUTAN)

BEBERAPA ISTILAH …
• Standard Operating
Procedure (SOP)
• Prosedur tetap (Protap)
Standar Prosedur • Prosedur kerja
Operasional (SPO) • Prosedur tindakan
• Prosedur penatalaksanaan
• Petunjuk teknis
ASUHAN KEPERAWATAN & SPO KEPERAWATAN

Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI)

Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (SLKI)

Standar Intervensi Keperawatan Standar Prosedur Operasional

Indonesia (SIKI) (SPO) Keperawatan
 BAB I PENDAHULUAN
• Latar Belakang
• Tujuan
• Manfaat
• Landasan Hukum
BAB II KETENTUAN UMUM
BAB III KETENTUAN KHUSUS
• Definisi
• Jenis dan Ruang Lingkup
• Klasifikasi
• Komponen
BAB IV PROSEDUR OPERASIONAL
TIM PENYUSUN & KONTRIBUTOR
xviii + 733 = 751 halaman
 KLASIFIKASI PROSEDUR KEPERAWATAN

PROSEDUR KEPERAWATAN

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

33 16 48 Keamanan &
Respirasi 12 Nyeri dan 8 Kebersihan Diri Interaksi Sosial
Proteksi
Kenyamanan
25 Sirkulasi
73 Integritas Ego 6 Penyuluhan &
Pembelajaran Total
35 Nutrisi dan Cairan

19 Eliminasi
19 Pertumbuhan &
Perkembangan
379
Prosedur
9 Aktivitas dan
Istirahat Diklasifikasi berdasarkan:
• International Classification of Nursing Practice –Diagnosis Classification
19 Neurosensori (Wake, 1994)
• Doenges& Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et
57 Reproduksi dan al, 2013)
Seksualitas
Intervensi Keperawatan dan SPO Keperawatan
Contoh Intervensi Manajemen Jalan Napas (I.01011)
SPO Pemantauan Respirasi
SPO Pembebasan Jalan Napas dengan
Head tilt – Chin Lift
SPO Pembebasan Jalan Napas dengan
Jaw Thrust
SPO Pengaturan Posisi Fowler
SPO Pengaturan Posisi Semi-Fowler
SPO Fisioterapi Dada
SPO Penghisapan Jalan Napas
SPO Pengeluaran Benda Asing dengan
Magill Forcep
SPO Pemberian Oksigen dengan Nasal
Kanul
SPO Pemberian Oksigen dengan
Masker Wajah
SPO Latihan Batuk Efektif
SPO Pemberian Obat Inhalasi
KOMPONEN PEDOMAN SPO KEPERAWATAN
1
LABEL
Judul atau nama dari prosedur
keperawatan yang merupakan kata kunci
untuk memperoleh informasi terkait
prosedur keperawatan tersebut
DEFINISI
2 Makna dari label prosedur yang berisi
penjelasan tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau dapat menyebabkan
kesalahpahaman
3
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Label diagnosis keperawatan yang terkait
dengan prosedur keperawatan
4
LUARAN KEPERAWATAN
Luaran keperawatan yang terkait dengan
prosedur keperawatan
5
PROSEDUR
Rangkaian langkah-langkah untuk
menyelesaikan proses kerja rutin yang
dikerjakan oleh perawat untuk mencapai
tujuan pemenuhan kebutuhan dan
kemandirian pasien/klien dalam merawat
dirinya
Sumber:
PPNI (2021). Pedoman Standar Prosedur Operasional
Keperawatan (1st Ed.). Jakarta: DPP PPNI
CONTOH
PROSEDUR
KEPERAWATAN
PADA
PEDOMAN SPO
KEPERAWATAN
 Terima Kasih
Tim Pokja 3S dan Pedoman SPO DPP-PPNI sangat terbuka dengan
saran dan masukan. Silakan dikirimkan ke:
dpp@ppni-inna.org