CASE

ANESTESI REGIONAL PADA OBESITAS

PEMBIMBING

Dr. H. Sabur Nurgaha Sp.An

Dr. Ucu Nurhadiat Sp.An

Dr. Ade Nurkacan Sp.An

PENYUSUN

Andreas Karta Paran

Izzati Saidah

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

PERIODE 28 AGUSTUS – 29 SEPTEMBER 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

 KARAWANG

LEMBAR PENGESAHAN

Case Ilmu Anestesi dengan judul :

Anestesi Regional Pada Obesitas

Nama : Andreas Karta Paran & Izzati Saidah

NIM : 030.13.018 & 030.13.234

Telah diterima dan disetujui oleh :

Dokter Pembimbing : Dr. H. Sabur Nugraha, Sp.An

Dr. Ucu Nurhadiat, Sp.An

Dr. Ade Nurkacan, Sp.An

Hari :

Tanggal :

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang.

Karawang, September 2017

Dr. H. Sabur Nugraha, Sp.An Dr. Ucu Nurhadiat, Sp.An Dr. Ade Nurkacan, Sp.An

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yesus Kristus karena izin-Nya penulis akhirnya dapat
menyelesaikan penulisan tugas case ini dengan baik dan tepat waktu. Penulis mengucapkan
banyak terima kasih kepada Dr. H. Sabur Nugraha, Sp.An, Dr. Ucu Nurhadiat, Sp.An, dan Dr.
Ade Nurkacan, Sp.An yang telah bersedia meluangkan waktu dan membimbing penulis dalam
penulisan case ini. Penulis menyadari bahwa terselesaikannya case ini juga tidak lepas dari
bantuan berbagai pihak. Untuk itulah penulis ingin berterima kasih sebesar-besarnya kepada
pihak-pihak yang terkait.

Adapun judul case ini adalah “Anestesi Regional Pada Obesitas”. Penulisan case ini
diajukan sebagai salah satu tugas untuk menjalani dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik pada
Bagian / SMF Ilmu Anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang. Penulis berharap referat
ini dapat bermanfaat bagi pembaca, baik untuk menambah pengetahuan maupun sebagai
referensi untuk penelitian selanjutnya.

Penulis juga menyadari bila penulisan case ini masih kurang sempurna. Seperti ada kata
pepatah, “ Tak ada gading yang tak retak ”. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik
dan saran yang membangun dari semua pihak yang membaca case ini.

Karawang, September 2017

Salam,

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .....................................................................................i

KATA PENGANTAR .............................................................................................ii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iii

BAB I ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien......................................................................................1

1.2 Anamnesa...............................................................................................1

1.3 Pemeriksaan Fisik..................................................................................2

1.4 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................3

1.5 Diagnosis................................................................................................5

1.6 Kesimpulan............................................................................................5

1.7 Operatif..................................................................................................5

1.7.1 Pre Operatif....................................................................................5

1.7.1 Intra Operatif..................................................................................5

1.7.1 Intra Operatif..................................................................................6

1.7.1 Post Operatif..................................................................................9

1.8 Follow Up............................................................................................10

1.8.1 Pre Operasi...................................................................................10

1.8.2 Post Operatif................................................................................10

iii
BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anestesi Regional.................................................................................13

2.1.1 Definisi........................................................................................13

2.1.2 Pembagian Obat Anestesi Regional / Lokal................................13

2.2 Obat Anestesi Regional / Lokal...........................................................13

2.3 Keuntungan Anestesia Regional..........................................................14

2.4 Kerugian Anestesia Regional...............................................................14

2.5 Anestesi Spinal.....................................................................................14

2.5.1 Indikasi........................................................................................15

2.5.2 Kontraindikasi Absolut...............................................................15

2.5.3 Kontraindikasi Relatif.................................................................16

2.5.4 Persiapan Analgesia Spinal.........................................................16

2.5.5 Peralatan Analgesia Spinal..........................................................16

2.5.6 Anastetik Lokal Untuk Analgesia Spinal....................................17

2.5.7 Teknik Analgesia Spinal..............................................................18

2.5.8 Penyebaran Anastetik Lokal Tergantung....................................21

2.5.9 Lama Kerja Anestetik Lokal Tergantung....................................21

2.5.10 Level Ketinggian Blokade Spinal Anestesi...............................22

2.5.11 Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal......................................22

2.5.12 Komplikasi Pasce Tindakan......................................................22

iv
 2.6 Obesitasi Dengan Anestesi Regional...................................................23

2.6.1 Definisi dan Klasifikasi...............................................................23

2.6.2 Patofisiologi................................................................................24

2.6.2.1 Efek Distribusi Lemak.........................................................24

2.6.2.2 Sistem Respirasi...................................................................25

2.6.2.3 Sistem Kardiovaskuler.........................................................27

2.6.2.4 Sistem Lain..........................................................................27

2.6.3 Pertimbangan Anestesi Subarachnoid Pada Pasien Obesitas......28

2.6.2 Dosisi Obat Anestesi Pada Pasien Obesitas................................29

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................30

v
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 00-69-48-13
Nama : Tn.A
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dusun Karajan, Pusakajaya Utara, Cilebar
Pendidikan Terakhir : Sekolah keperawatan
Tanggal Masuk : 04-09-2017
Tinggi Badan : 172 cm
Berat Badan : 108 kg

1.2 ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada Rabu, 6 September 2017 pukul 09.00 WIB

Keluhan Utama : Sakit pinggang kanan sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan : Demam hilang timbul dengan paracetamol
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Rawat Inap dengan keluhan sakit pinggang sejak 1 bulan yang lalu.
Sakit pinggang hilang timbul, timbul pada saat lama duduk. Pasien mengeluh sudah 3
minggu BAK sedikit tetapi frekuensinya sering. Kemudian pasien mengkonsumsi milagros,
prostano dan pasien merasa BAKnya sudah lebih banyak yang keluar dari sebelumnya.
Pasien juga mengeluh demam hilang timbul dengan paracetamol, mual sehabis meminum
ketoprofen, dan muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang dirasakan saat ini. DM,
hipertensi, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, dan gangguan
fungsi hati disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ibu paien memiliki riwayat batu ginjal 6 tahun yang lalu. Asma, alergi, DM, dan
hipertensi disangkal.
1
 Riwayat Kebiasaan:
Pasien memilii kebiasaan sering bekerja dalam posisi duduk, minum air putih 2 botol
besar sehari, kopi 2 gelas sehari sejak usia 17 tahun, minum teh kotak 1 kali sehari. Pasien
suka mengkonsumsi makanan yang bersantan, gorengan, melinjo, dan jeroan. Pasien juga
merokok 1 bungkus sehari dan mulai merokok sejak SMP, jarang olahraga, dan meminum
alkohol disangkal.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Obesitas
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Pernapasan : 20 x/menit
Status Generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
eksoftalmus bilateral (-)
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), tonsil T1-T1
Leher : KGB leher tidak membesar, tiroid tidak teraba
Thorax : Paru : SNV (+/+) dikedua lapang paru, rhonki(-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I&II Reguler, Murmur (-) Gallop (-),
ictus kordis tidak terlihat
Abdomen : Perut membesar, nyeri tekan (-), bising usus (+)
normal, hepar dan lien tidak dapat diraba.
Ekstremitas : Akral hangat (+) Oedem ekstremitas bawah(-),
CRT <2 detik

2
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

04 September 2017
Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan

1. Hemoglobin 13,8 g/dl 13,2 – 17,3

2. Eritrosit 4,8 x10^6/ul 4,5 - 5,9
3. Leukosit 12,89 x10^3/ul * 4,4 - 11,3
4. Trombosit 373 x10^3/ul 150 - 400
5. Hematokrit 41,2 % 40- 52
6. MCV 86 Fl 80 – 100
7. MCH 29 Pg 26 – 34
8. MCHC 34 g/dl 32-36
9. RDW-CV 13 % 12,2 -15,3

Kimia
12. Gula Darah Sewaktu 132 mg/dl * 70 - 110
13. Ureum 26 mg/dl 15,0 – 50,0
14. Creatinin 0,79 mg/dl 0,60 - 1,10
15. SGOT 42,2 U/L * s.d 31
16. SGPT 15,4 U/L 5,0 – 45,0
Imunologi
15. HBs Ag Rapid Non- Non-reaktif
reaktif

3
05 September 2017
Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan

1. Hemoglobin 13,3 g/dl 13,2 – 17,3

2. Eritrosit 4,62 x10^6/ul 4,5 - 5,9
3. Leukosit 16,69 x10^3/ul * 4,4 - 11,3
4. Trombosit 340 x10^3/ul 150 - 400
5. Hematokrit 39,5 % 40- 52
6. MCV 86 Fl 80 – 100
7. MCH 29 Pg 26 – 34
8. MCHC 34 g/dl 32-36
9. RDW-CV 12,9 % 12,2 -15,3

1.5 DIAGNOSIS
 Pasien dengan Hydronefrosis dextra e.c. batu ureter distal dextra
 Obesitas

1.6 KESIMPULAN
Status fisik pasien : ASA II (Hydronefrosis dextra + Obesitas)
Perencanaan anastesi : Pada pasien ini akan dilakukan tindakan URS dextra dan
Ureterolitotomi dextra. Anestesi yang dilakukan adalah anestesi
regional dengan teknik spinal.

1.7 OPERATIF
1.7.1 PRE-OPERATIF
 Diagnosa pre operasi : Hydronefrosis dextra e.c. batu ureter distal dextra
 Tindakan operasi : URS dextra dan Ureterolitotomi dextra.
4
  Cek Informed consent (+)
 Pasien dipuasakan selama 12 jam pre-operatif
 IV line terpasang pada tangan kiri pasien dengan infuse Asering
 Persiapan obat dan alat anestesi regional
o Menyiapkan meja operasi
o Menyiapkan mesin dan alat anestesi
o Menyiapkan komponen STATICS:
 Scope  Stetoskop, Laringoskop
 Tubes  ETT cuffed no. 7,0
 Airway  Gudel
 Tape  Plester
 Introducer
 Connector
 Suction
o Menyiapkan obat anestesi spinal yang diperlukan: Regivell® (Bupivacain
HCl in Dextrose injection) 20 mg
o Menyiapkan obat-obat resusitasi: adrenalin, atropine, aminofilin, natrium
bikarbonat, dan lain-lain.
o Menyiapkan obat-obat lainnya : tramadol, ketorolac, ondansentron,
efedrin, dan lain-lain.
o Menyiapkan monitor, saturasi O2, tekanan darah, nadi dan EKG
o Menyiapkan alat-alat anestesi regional: Spuit, Handscoon, Antiseptic,
Kassa, Jarum spinal (Spinocain).
 Keadaan umum
o Kesadaran : Compos mentis
o Kesan sakit : Sakit sedang
 Tanda vital :
o Tekanan darah : 127/82 mmHg
o Saturasi O2 : 100 %
o Nadi : 82x/menit
o RR : 20x/menit
o Suhu : 36,7 ° C

1.7.2 INTRA OPERATIF

Tindakan anestesi
 Pasien masuk ruang operasi dengan hanya mengenakan baju operasi. Kemudian di
posisikan di atas meja operasi, dipakaikan topi operasi, dan dipasang alat monitoring.
 Pasien diminta duduk tegak dengan kepala menunduk, lalu dilakukan tindakan aseptic dan
antiseptic dengan betadine dan kasa steril secara melingkar dari sentral ke perifer.

5
  Tentukan lokasi penyuntikan yaitu pada L4-L5, tepat pada perpotongan garis antar crista
iliaca dextra dan sinistra.
 Kemudian dilakukan penyuntikan dengan menggunakan jarum spinal no 25 G menuju ke
ruang subarachnoid, tunggu sampai LCS mengalir keluar pada jarum spinal, lalu pasang
spuit yang berisi Bupivacaine. Lakukan aspirasi untuk memastikan LCS mengalir, lalu
injeksikan Bupivacaine 20 mg secara perlahan, kemudian aspirasi kembali untuk
memastikan LCS mengalir dan posisi jarum tetap di subarachnoid.
 Setelah semua obat habis di injeksi, cabut jarum spinal perlahan, Selanjutnya posisikan
pasien berbaring pada meja operasi.
 Kemudian, dipasang juga nasal kanul oksigen 2 L/menit

Keadaan Intra operasi

Jenis Anestesi : Anestesi regional ( Spinal )
Jenis Operasi : URS dextra dan Ureterolitotomi dextra
Lama Anestesi : 11.30 – 12.30 ( 1 jam)
Lama Operasi : 09.30 – 10.00 ( 30 menit )
Teknik anestesi : Spinal pada L4-L5
Respirasi : Spontan
O2 : 2 LPM
Posisi : Lithotomi
Infus : Asering di tangan kiri dengan abocath no.20G
Medikasi : Regivell® (Bupivacain HCl in Dextrose injection) 20 mg
Ondancetron 4 mg
Jumlah cairan : Asering 500 cc 2 kolf

Keadaan Akhir Bedah :

o TD : 120/80 mmhg
o N : 80 x/menit
o Saturasi O2: 99%
o Kesadaran : Compos mentis

6
Kronologis Anestesi
Tek. Darah Nadi Saturasi
Jam Tindakan
(mmHg) (x/menit) O2 (%)
09.15 Pasien masuk ruang operasi, 127/82 82 100
ditidurkan telentang diatas meja
operasi, dipasangkan manset
tekanan darah di tangan kanan,
dan pulse oksimeter di tangan
kiri. Pasien sudah terpasang infus
Assering 500 cc pada tangan kiri.

09.20 Pasien diminta duduk tegak 100/70 75 99

dengan kepala menunduk dan
dilakukan desinfeksi lokal lokasi
suntikan anestesi spinal
- Pada posisi pasien duduk
dilakukan tindakan anestesi
spinal menggunakan jarum
spinal no 25G diantara L4-L5
dengan Bupivacaine 20 mg, LCS
(+), darah (-)
Dipasang kanul oksigen nasal 2
LPM
09.30 Operasi dimulai 110/70 75 99

7
 09.45 Dimasukkan dengan bolus iv 125/80 80 100
ondancentron 4 mg

09.55 Dimasukan analgetik bolus iv 130/85 75 99

ketorolac 30 mg dan drip
tramadol HCL 100 mg
10.00 Operasi selesai, pasien dibawa 120/80 80 99
keruang pemulihan

1.7.3 POST OPERASI

Operasi berakhir pada pukul 10.00 WIB tanggal 5 Agustus 2017. Diagnosa post operasi
Hidronefrosis dextra e.c. stenosis ureter dextra. Tindakan pembedahan URS dextra dan
Ureterolitotomi dextra. Adapun instruksi post operasi sebagai berikut :
 Ceftazidine 1 gr 3×1
 Ketorolac 1 gr 2×1
 Ranitidin 1 gr 2×1
 Harnal 0,4 mg 1×1
 IVFD Nacl 0,9 %
Selesai operasi pasien dalam kondisi sadar lalu dipindahkan ke ruang pemulihan,
melanjutkan pemberian cairan dan di observasi pernafasan, tekanan darah serta nadi setiap
15 menit.

1.8 FOLLOW UP
1.8.1 Pre-Operasi

8
S : Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat, DM (-), HT (-), Asma (-), Riwayat
operasi sebelumnya (-), merokok (+), Alkohol (+), pasien puasa dari jam 12.00
O:
Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang
Tanda vital :
o Tekanan darah : 127/82 mmHg
o Saturasi O2 : 100 %
o Nadi : 82x/menit
o RR : 20x/menit
o Suhu : 36,7 ° C

Status Generalis :
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-
/-)
- Paru : Suara napas vesikular +/+, rhonki -/- ,
wheezing -/-
- Jantung : BJ I dan II reguler , murmur (–), gallop (-)
- Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik , oedem
tungkai bawah (-)
o Laboratorium ; Leukosit = 16,69

A : ASA II

P:-
1.9.2 Post-Operasi
 Recovery Room 05/09/2017
Penilaian pemulihan pasca anestesi spinal dilakukan dengan scoring menggunakan
bromage skor untuk menentukan apakah pasien sudah dapat dipindahkan ke ruang rawat
atau masih perlu observasi lanjutan di recovery room, berikut nilai serta cara
penilaiannya:

Score Kriteria

9
 1 Complete block (Tidak mampu menggerakan tungkai dan kaki)
2 Almost complete block (Hanya mampu menggerakan kaki saja)
3 Partial block (Hanya mampu menggerakan tungkai saja)
4 Fleksi penuh tungkai (ada tanda-tanda kelemahan pada pangkal paha
dalam posisi supine)
5 Tidak ada tanda-tanda kelemahan pada pangkal paha dalam posisi
Supine

6 Mampu melakukan menekuk lutut parsial

Pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika skor bromage ≥ 2

Pada pasien ini Bromage skor menunjukkan nilai >2 sehingga bisa dipindahkan ke
ruang rawat inap.
Ruangan Rawat inap 06/09/2017
S : nyeri luka operasi (+), sesak (-), batuk (-)
O:
o Keadaan Umum : Compos mentis, tampak sakit sedang
o Tanda vital :
- Tekanan Darah : 120/75mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,8 °C
o Status Generalis :
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik(-/-)
- Paru : Suara napas vesikular +/+, rhonki -/- ,
wheezing -/-
- Jantung : BJ I dan II reguler , murmur (–), gallop (-)
- Abdomen : Supel, BU (+)
- Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik , oedem (-)
A : ASA II
P:
 Cefixime 20 mg 2×1
 Paracetamol 500 mg 3×1
 Harnal OCAS 1×1

10
 BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Anestesi Regional

2.1.1 Definisi

11
 Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara
pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk
sementara reversible. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, akan
tetapi pasien tetap sadar.(1)
2.1.2 Pembagian Obat Anestesi Regional / Lokal
Secara umum obat anestesi regional / lokal dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Blok sentral (blok neuroaksial)
Pada umunya blok ini meliputi blok spinal, epidural dan kaudal(1)
b. Blok perifer ( blok saraf)
Pada umumnya blok ini meluputi anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok
lapangan, blok saraf dan regional intravena.(1)
2.2 Obat Anestesi Regional / Lokal
Secara kimiawi obat anestesi local dibagi dalam dua golongan besar, yaitu golongan ester
dan golongan amide. Perbedaan kimia ini direfleksikan dalam perbedaan tempat
metabolisme, dimana golongan ester terutama di metabolisme oleh enzim pseudo –
kolinesterase diplasma sedangkan golongan amide terutama melalui degradasi enzimatis di
hati. (4,5,6,7)
Perbedaan ini juga berkaitan dengan besasrnya kemungkinan terjadinya alergi, dimana
golongan ester turunan dari p – amino benzoic acid memiliki frekuensi kecenderungan alergi
lebih besar. (3)

Untuk kepentingan klinis, anestesi local dibedakan berdasarkan potensi dan lama
kerjanya menjadi 3 grup. Group I meliputi prokain dan klorprokain yang memiliki potensi
lemah dengan kerja singkat. Group II meliputi lidokain, mepivakain, dan prilokain yang
memiliki potensi dan lama kerja sedang. Group III meliputi tetrakain, bupivakain dan
etidokain yang memiliki potensi kuat dengan lama kerja panjang. (5,6)

Anestesi local juga dibedakan berdasarkan pada mula kerjanya. Klorprokain, lidokain,
mepivakain, prilokain dan etidokain memiliki mula kerja relative cepat. Bupivakain memiliki
mula kerja sedang, sedangkan prokain dan tertrakain bermula kerja lambat. (6) Obat anestesi
local yang lazim dipakai dinegara kita untuk golongan ester dalah prokain sedangkan untuk
amide adalah lidokain dan bupivakain.

2.3 Keuntungan Anestesia Regional(8)

1. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah.

12
 2. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi
emergency,lambung penuh) karena penderita sadar.
3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi.
5. Perawatan post operasi lebih ringan.
2.4 Kerugian Anestesia Regional(8)
1. Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.
2. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif.
3. Sulit diterapkan pada anak-anak.
4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional.
5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional
2.5 Anestesi Spinal(9)
Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.
Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang
subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal
intradural atau blok intratekal.
Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis 
subkutis  Lig. Supraspinosum  Lig. Interspinosum  Lig. Flavum  ruang epidural
 durameter  ruang subarachnoid.

Gambar 1. Anestesi Spinal

Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan
serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada
dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu,
anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3
atau L3-L4 atau L4-L5. (9)

2.5.1 Indikasi(9)
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
13
 4. Bedah obstetrik-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan
anestesi umum ringan

2.5.2 Kontraindikasi absolut(9)

1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Hipovolemia berat, syok
4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
5. Tekanan intrakranial meningkat
6. Fasilitas resusitasi minim
7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

2.5.3 Kontraindikasi relatif(9)

1. Infeksi sistemik
2. Infeksi sekitar tempat suntikan
3. Kelainan neurologis
4. Kelainan psikis
5. Bedah lama
6. Penyakit jantung
7. Hipovolemia ringan
8. Nyeri punggung kronik

2.5.4 Persiapan analgesia spinal(9)

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia
umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,
misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga
tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah
ini:
1. Informed consent

14
 Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal
2. Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial
Thromboplastine Time).

2.5.5 Peralatan analgesia spinal(1,9)

1. Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.
2. Peralatan resusitasi
3. Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau
jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)

Gambar 2. Jarum Spinal

2.5.6 Anastetik lokal untuk analgesia spinal(1,9)

15
 Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada 37º C adalah 1.003-1.008.
Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anastetik lokal
dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan
berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering
digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan
dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan
mencampur dengan air injeksi.
Anestetik lokal yang paling sering digunakan:
1. Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-
100mg (2-5ml)
2. Lidokaine (xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat
hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)
3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-
20mg (1-4ml)
4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat
hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

Anestetik lokal Berat jenis Sifat Dosis

Lidokain (Xylokain, Lignokain)
2 % plain 1.006 Isobarik 20-100 mg (2-5 ml)
5 % dalam dekstrosa 7,5 % 1.033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)
Bupivakain (Markain)
0,5 % dalam air 1.005 Isobarik 5-20 mg (1-4 ml)
0,5 % dalam dekstrosa 8,25 % 1.027 Hiperbarik 5-15 mg (1-3 ml)

2.5.7 Teknik analgesia spinal(1,9)

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah
ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi
tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan
posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.
16
1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri
bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat
pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain
adalah duduk.
2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal
L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya berisiko trauma
terhadap medula spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.
4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

Gambar 3. Posisi Duduk dan Lateral Decubitus

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G
dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan
menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Tusukkan
introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan
jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan
jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat

17
duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah,
untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala
pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan
keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan
(0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap
baik. Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak
keluar, putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal
kontinyu dapat dimasukan kateter.

18
 Gambar 4. Tusukan Jarum pada Anestesi Spinal

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid
(wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ±
6cm. (9)

2.5.8 Penyebaran anastetik lokal tergantung(9)

1. Faktor utama:
a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)
b. Posisi pasien
c. Dosis dan volume anestetik local

Anestetik lokal Berat jenis Dosis

Lidokain (Xylokain, Lignokain)

2 % plain 1.006 20-100 mg (2-5 ml)

5 % dalam dekstrosa 7,5 % 1.033 20-50 mg (1-2 ml)

Bupivakain (Markain)

0,5 % dalam air 1.005 5-20 mg (1-4 ml)

0,5 % dalam dekstrosa 8,25 % 1.027 5-15 mg (1-3 ml)

2. Faktor tambahan
a. Ketinggian suntikan
b. Kecepatan suntikan/barbotase
c. Ukuran jarum
d. Keadaan fisik pasien
e. Tekanan intra abdominal

2.5.9 Lama kerja anestetik lokal tergantung(1)

1. Jenis anestetia lokal
2. Besarnya dosis
19
 3. Ada tidaknya vasokonstriktor
4. Besarnya penyebaran anestetik local

2.5.10 Level ketinggian blokade spinal anestesi(1)

Level Prosedur pembedahan

T4-5 (nipple) Abdomen bagian atas
T6-8 (xiphoid) TUR, obstetrik-vaginal, panggul
T10 (umbilicus) Intestinal, pelvis-ginekologi, ureter, dan pelvis renalis
L1 (ligamen inguinal) TUR, paha, amputasi kaki bagian bawah, dll
L2-3 (lutut ke bawah) Kaki
S2-5 (perianal) Perianal, hemoroidektomi, dll

2.5.11 Komplikasi tindakan anestesi spinal (1,9)

1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan
memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.

2. Bradikardia
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T-2

3. Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total

2.5.12 Komplikasi pasca tindakan(1,9)

1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor

20
 4. Retensio urine
5. Meningitis

2.6 Obesitas Dengan Anestesi Regional

2.6.1 Definisi dan Klasifikasi
Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan obesitas sebagai akumulasi lemak
abnormal atau berlebihan dalam jaringan adiposa yang berakibat pada gangguan
kesehatan lebih lanjut. Kelebihan berat badan (overweight) dan obesitas digolongkan
berdasarkan BMI1. Body Mass Index merupakan alat ukur yang paling berguna untuk
mengukur tingkat overweight dan obesitas yang sama untuk kedua jenis kelamin dan
untuk semua usia dewasa. Namun, dapat dianggap sebagai panduan kasar karena dapat
tidak sesuai dengan derajat kegemukan yang sama pada individu yang berbeda. Nilai
BMI diperoleh melalui penghitungan berat badan dalam kilogram di bagi dengan tinggi
badan dalam meter kuadrat atau dapat dirumuskan sebagai berikut :(1,2)

BMI = Berat badan (kilogram) / Tinggi badan (meter)2

Definisi dari WHO adalah:

 BMI 18-25 adalah normal

 BMI > 25-30 adalah overweight
 BMI> 30 adalah obesitas.

BMI normal berkisar 18.5-24.9, over weight 25.0-29.9, obesitas > 30-34,9, dan BMI
> 40 kg/m2 sebagai extreme obesity1.

Tabel 2.1 : Klasifikasi Obesitas

BMI (Kg/M2) Deskripsi Kelas Obesitas

<18,5 Under Weight
18,5 – 24,9 Normal
25 – 29,8 Over Weight
30 – 34,9 Obesity I

21
 35 – 39,9 Morbid Obesity II
>40 Extreme Obesity II

Obesitas terbagi atas obesitas android dan obesitas ginekoid2.

1. Tipe android (obesitas sentral)
Pada obesitas android, umumnya laki-laki, distribusi lemak terpusat pada
badan (sentral) disebut juga obesitas abdominal. Pada tipe ini jaringan lemak
dominan di tubuh bagian atas (distribusi trunkal) dan berhubungan dengan
peningkatan konsumsi oksigen dan peningkatan insiden penyakit kardiovaskuler.
2. Tipe ginekoid (obesitas perifer)
Pada tipe ini jaringan lemak dominan terdapat di paha, gluteal dan pinggul
(lemak secara metabolik kurang aktif sehingga kurang berhubungan erat dengan
penyakit kardiovaskuler). Deposit lemak abdominal lebih aktif dalam
metabolisme daripada lemak perifer (pada panggul, bokong, paha) yang terdapat
pada obesitas ginekoid, umumnya perempuan. Karena sifat yang lebih aktif
metabolismenya, obesitas android berhubungan dengan insidens yang lebih tinggi
penyakit komplikasi metabolik seperti disiplidemia, intoleransi glukosa, diabetes
mellitus, penyakit jantung iskemik, penyakit jantung kongestif, stroke dan
peningkatan konsumsi O2 dibandingkan dengan obseitas ginekoid2.

2.6.2 Patofisiologi
2.6.2.1 Efek Distribusi Lemak
Obesitas dikaitkan dengan hipertensi, dislipidemia, penyakit jantung
iskemik, diabetes mellitus (DM), osteoarthritis, penyakit liver dan asma. Body
Mass Index adalah prediktor untuk komorbiditas, prosedur pembedahan, dan
kesulitan anestesi. Distribusi lemak pada pinggang atau lingkar leher lebih
prediktif untuk menentukan komorbiditas kardiorespirasi dari pada BMI. Pada
obesitas tipe android pembedahan intra abdomen lebih sulit dilakukan dan hal ini
juga berkaitan dengan peningkatan penumpukan lemak di sekitar leher dan
saluran napas yang menyulitkan manajemen jalan nafas dan ventilasi paru. Selain

22
itu, obesitas android dikaitkan dengan risiko timbulnya komplikasi metabolik dan
kardiovaskular yang lebih besar5.
Anatomi yang tidak terprediksi pada obesitas jadi penyulit tersendiri.
Menentukan kedalaman puncture jarum lumbal yang tepat mungkin akan lebih
sulit pada pasien dengan postur tubuh besar atau kelebihan berat badan. Abe dkk
melakukan penelitian pada 175 pasien yang berusia 21-80 tahun dengan BMI
antara 11,7-49,3 kg/m2 untuk mendapatkan hubungan antara berat badan (dalam
kg) dan tinggi badan (dalam cm) dengan kedalaman puncture pendekatan median
di regio lumbal oleh jarum percutaneus untuk mencapai kanalis spinalis.
Didapatkan hasil perbandingan kedalaman puncture yang sebanding dengan berat
badan dan berbanding terbalik dengan tinggi badan. Dalam aplikasinya, dapat
disesuaikan dalam suatu formula rumus6:

LP depth (dalam cm) = 1+[17(BB/TB)]

2.6.2.2 Sistem Respirasi

Akumulasi lemak pada thorak dan abdomen menurunkan luas permukaan
dan compliance paru. Penurunan compliance paru ini karena peningkatan volume
darah pulmonal akibat peningkatan volume darah rata-rata yang diperlukan untuk
perfusi lemak tubuh tambahan. Polisitemia akibat hipoksemia kronis juga ikut
berperan pada peningkatan volume darah total2.
Ditinjau dari sisi posisi operasi, posisi supine mengurangi Functional
Residual Capacity (FRC) karena pergeseran diafragma kearah cephalad. Efek ini
berlebihan pada pasien obes, mengakibatkan penurunan FRC berat, penyempitan
airway, dan peningkatan usaha bernapas. Peningkatan resistensi dan penurunan
compliance dinding dada akan menurunkan compliance respirasi total pada posisi
supine dan mengakibatkan nafas dangkal dan cepat, meningkatkan usaha napas,
dan membatasi kapasitas ventilasi maksimal yang secara klinis akan
meningkatkan shunting intrapulmonal dan konsumsi oksigen yang terjadi pada
pasien obesitas ketika perubahan posisi dari sitting ke supine2,4.

23
 Penderita obesitas memiliki efisiensi otot pernapasan dibawah nilai
normal. Penurunan compliance paru berakibat penurunan FRC, Vital
Capacity(VC) dan Total Lung Capacity(TLC). Penurunan FRC akan berakibat
penurunan Exspiratory Reserve Volume(ERV), yang mana hubungan Antara FRC
dan closing capacity terjadi lebih cepat2. Penurunan ERV berakibat berkurangnya
FRC pada anestesi umum pada penderita obes, sehingga hubungan perbandingan
FRC dan closing capacity menjadi tidak baik. Penurunan FRC dan ERV adalah
hal yang umum terjadi pada fungsi paru pasien obesitas. Pengurangan FRC
(akibat penurunan ERV) dapat berakibat volume paru di bawah closing capacity
dalam keadaan ventilasi dengan volume tidal normal, berakibat penutupan jalan
napas yang kecil, mismatch ventilasi perfusi, shunting right to left dan hipoksemia
arterial. Tindakan anestesi umum mengakibatkan penurunan FRC sebanyak 50%
pada pasien obesitas, 30 % lebih banyak dari pada akibatnya pada orang normal
yang hanya 20%. Forced Expiration Volume(FEV) dalam sedetik dan FVC
biasanya dalam batas normal. Expiration Reserve Volume adalah indikator paling
sensitif sebagai efek obesitas pada fungsi paru2.
Banyak manifestasi sindrom obstruksi jalan napas selama tidur pada
pasien obesitas. Hal ini dapat diklasifikasikan atas tiga kategori,

- Obstructive sleep apnea (OSA)

Terhentinya aliran udara lebih dali sepuluh detik yang terjadi lebih dari
empat kali dalam 1 jam tidur, adanya usaha respirasi melawan penutupan glotis,
dan disertai penurunan saturasi oksigen lebih dari 4%.

- Obstructive sleep hypopnea

Penurunan 50% aliran udara selama >10 detik yang terjadi >14 kali
selama satu jam tidur, berhubungan dengan snoring dan disertai desaturasi 4%.

- Upper airway resistance

Timbulnya respon meningkatkan resistensi jalan nafas tanpa peningkatan

Apnea hypopnea index(AHI). Apnea hypopnea indexadalah jumlah periode apnea

24
dan hypopnea perjam yang digunakan untuk menilai derajat beratnya OSA. Berat
jika lebih dari 30, ringan jika antara 5-15 dan sedang jika antara 16-304.

2.6.2.3 Sistem Kardiovaskuler

Total volume darah meningkat pada penderita obesitas, akan tetapi
perbandingan volume dengan berat badan pada penderita obesitas lebih rendah
dibandingkan individu normal (50 ml/kg : 70 ml/kg). Sebagian besar volume ini
terdistribusi ke jaringan lemak. Aliran darah renal dan lien meningkat. Cardiac
output(COP) meningkat 20-30 ml/kg karena peningkatan berat, akibat dilatasi
ventrikel dan stroke volume yang meningkat. Peningkatan tekanan pada dinding
ventrikel mengakibatkan hipertrofi, berkurangnya compliance dan pemburukan
pengisian ventrikel (terjadi penurunan fungsi diastolik dengan seiring peningkatan
tekanan ventrikel kiri dan diastolik serta udem pulmonal, tetapi ketika dinding
ventrikel kiri gagal mempertahankan dilatasinya, dapat terjadi disfungsi sistolik
[kardiomiopati obesitas] dan kemudian kegagalan biventrikular)2

Obesitas memicu aterosklerosis. Gejala seperti angina dan sesak napas

terjadi hanya saat beraktifitas, sehingga sering tampak asimtomatis pada pasien
obesitas yang jarang beraktifitas2
2.6.2.4 Sistem Lain
Obesitas dikaitkan dengan patofisiologi gastrointestinal. Peningkatan
volume asam lambung, pH lambung yang rendah dan peningkatan tekanan intra
abdominal meningkatkan risiko terjadinya aspirasi isi lambung. Pada hepar,
Infiltrasi lemak juga muncul dan dikaitkan dengan macrovesikuler fatty liver yang
ireversibel dengan penurunan berat badan, akan tetapi dapat menjadi hepatitis dan
sirosis secara progresif jika tidak diterapi. Infiltrasi lemak ini ini dapat dideteksi
dengan tes fungsi hepar, namun perluasan infiltrasi tidak berhubungan dengan
derajat abnormalitas tes hepar5,7.

Obesitas meningkatkan aliran plasma renal dan laju filtrasi glomerulus

sehingga terjadi hiperfiltrasi glomerulus. Kelebihan berat badan meningkatkan
reabsorbsi tubular renal dan penyaringan natrium meningkat akibat aktivasi
sistem simpatis dan renin angiotensin akibat tekanan pada ginjal. Dengan obesitas
25
 yang lama, terjadi penurunan fungsi nefron dan kemudian perburukan ekskresi
natrium dan peningkatan tekanan darah. Hiperfiltrasi glomerulus pada obesitas
berkurang sesuai dengan penurunan berat badan, yang mana akan menurunkan
insiden glomerulopati yang berlebihan2.

Hipotiroid subklinis terjadi pada 25% kasus obesitas. TSH biasanya

meningkat, sehingga meningkatkan kecendeungan resistensi hormon tiroid pada
jaringan perifer. Hipotiroid bisa berhubungan dengan hipoglikemia, hiponatremia,
dan metabolisme obat di hepar menjadi lambat. Pengurangan kebutuhan tiroksin
terlihat pada penurunan BMI2.

Obesitas meningkatkan risiko resistensi insulin dan diabetes. Lebih dari

10% pasien obesitas menegalami abnormalitas pada test toleransi glukosa yang
meningkatkan risiko infeksi luka dan infark miokard selama periode iskemik
miokard. Kontrol kadar gula darah perioperatif menjadi penting dan bisa jadi sulit
dilakukan. Walaupun penurunan berat badan preoperatif dapat menurunkan
risikonya, akan tetapi rata-rata pasien yang akan menjalani pembedahan elektif
gagal mencapai penurunan berat badan yang signifikan2,5.

2.6.3 Pertimbangan Anestesi Subarachnoid Pada Pasien Obesitas

Anestesi regional semakin berkembang dan sangat luas pemakaiannya, mengingat
berbagai keuntungan yang ditawarkan antara lain relatif lebih murah, pengaruh sistemis
yang lebih kecil, menghasilkan analgesi yang cukup adekuat dan kemampuan mencegah
respon stress. Jika dilakukan dengan baik pada pasien obesitas, regional anestesi akan
meminimalkan intervensi jalan nafas, depresi kardiopulmonar, tingkat komplikasi mual
dan muntah postoperatif, dan masa rawat di PACU dan rumah sakit dibandingakan
anestesi umum3,5,6.
Akan tetapi, teknik anestesi regional bisa jadi sulit dilakukan pada pasien
obesitas, sehingga kegagalan blok tidak jarang mengharuskan dilakukannya anestesi
umum dengan intubasi endotrakeal. Beberapa hal yang menyulitkan dilakukannya
regional anestesi pada pasien obesitas antara lain6,9:
• Susah memindahkan dan memposisikan pasien
• Kesulitan teknik melakukan blok regional, disebabkan :
26
 - Penanda anatomi tidak jelas
- Sulit mengidentifikasi celah interspinosum
- Mungkin membutuhkan USG untuk menemukan penanda tulang
- Jarum konvensional kemungkinan terlalu pendek dibandingkan jarak dari
kulit ke ruang subarachnoid pasien
- Meningkatnya kemungkinan gagal blok yang mengharuskan dilakukan
konversi ke anestesi umum.

2.6.4 Dosis Obat Anestesi Pada Pasien Obesitas

Dosis obat anestesi lokal yang tepat sangat penting diketahui, karena jika terlalu
besar akan meningkatkan risiko hipotensi dan hipoventilasi, sebaliknya jika terlalu kecil
akan terjadi kegagalan blok dan kemungkinan untuk anestesi umum dengan intubasi
endotrakeal6.
Ada fakta yang menyatakan dosis obat anestesi lokal berbeda antara pasien
obesitas dan tidak obesitas. Pada sebuah penelitian dengan anestesi spinal, 4 ml dari
bupivacain 0,5% yang di berikan pada pasien posisi sitting di interspasium L3-4, terdapat
hubungan positif yang langsung antara ketinggian blok dan derajat obesitas. Sebuah
penelitian lain, dengan pemberian 3 ml bupivacaine 0,5% pada interspasium spinal L3-4
atau L4-5, didapatkan lebih banyak sebaran ke arah cephalad, sebagaimana yang diukur
dari level sensoris, yang cenderung lebih tinggi terjadi pada pasien dengan berat badan
berlebih dibandingkan pasien dengan berat badan normal6.
Banyak penulis yang merekomendasikan obat anestesi lokal dengan dosis dan
konsentrasi rendah untuk blok neuraksial pada pasien obesitas, hal ini berdasarkan pasien
obesitas memiliki lebih sedikit volume cairan serebrospinalis dan berkurangnya jarak
ruang epidural yang dapat berakibat tingginya sebaran obat anestesi lokal3.

DAFTAR PUSTAKA
27
1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi : edisi 2.Jakarta:
Bagian anestesiologi dan terapi intensif FKUI;2009.103-7.
2. Anjani R. Anestesi lokal dan regional. Available at :
http://www.academia.edu/18578222/52041655-REFERAT-ANESTESI.Accessed
September 7,2017.
3. Werth M. Pokok-pokok anestesi. Jakarta : EGC;2010.65-70.
4. Marwoto, Primatika DA. Anestesi lokal/Regional. Semarang: Bagian anestesiologi dan
terapi intensif fakuktas kedokteran UNDIP; 2010.309-2.
5. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Local Anesthetics. In: Clinical Anesthesiology. 4t
h
edition. New York: Mc Graw Hill Lange Medical Books, 2006 : 151-52, 263-75
6. Brown DL, Factor DA. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia :WB Saunders,
1996 : 188 – 205.
7. Stoelting R Hillier SC. Pharmacology and Physiology in Anesthetics Practice. 4th
ed. Philladelphia : JB Lippincott – Raven. 2006: 179-83
8. Samodro RM, Sutiyono D, Satoto HH. Jurnal anestesi regional. Jurnal Anestesiologi
Indonesia 2011;3(1):48-59.
9. Sutanto K. Anestesi regional. Available at : https://dokumen.tips/documents/referat-
anestesi-regional.html.Accessed September 6,2017
10. Rudi M. Pengaruh pemberian cairan ringer laktat dibandingkan Nacl 0,9% terhadap
keseimbangan asam-basa pada pasien section caesaria dengan anestesi regional. Thesis.
Fakultas kedokteran universitas diponegoro. Semarang. 2006
11. Mulroy MF, Bernards CM, Salinas FV. A practical approach to regional anesthesia. 4th
ed.Philladelphia : Lippincott, Williams & wilkins.207:196-9.

28