Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA,

NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif                                                                   (1)
2. Pola Nafas tidak efektif                                                                                       (2)
3. Gangguan Pertukaran gas                                                                                (3)
4. Kurang Pengetahuan                                                                                         (4)
5. Risiko Aspirasi                                                                                                     (4)
6. Hipertermia                                                                                                           (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh                          (6)
8. Defisit Volume Cairan                                                                                        (7)
9. Kelebihan Volume Cairan                                                                                 (8)
10.Risiko infeksi                                                                                                       (8)
11.Intoleransi aktivitas                                                                                             (9)
12.Kerusakan integritas kulit                                                                                 (10)
13.Kecemasan                                                                                                          (11)
14.Takut                                                                                                                     12
15.Penurunan curah jantung                                                                                12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif                                                            13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif                                                                         14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif                                                            15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif                                                                   16
20.Defisit perawatan diri                                                                                         17
21.Risiko gangguan integritas kulit                                                                      17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh                             18
23.Nyeri akut                                                                                                             19
24.Nyeri Kronis                                                                                                         20
25. Gangguan mobilitas fisik                                                                                 21
26.Risiko trauma                                                                                                      22
27.Risiko Injury                                                                                                         23
28.Mual                                                                                                                      24
29.Diare                                                                                                                     24
30.Konstipasi                                                                                                            25
31.Gangguan pola tidur                                                                                          26
32.Retensi urin                                                                                                         27
33.Kerusakan integritas jaringan                                                                         27
34.Gangguan body image                                                                                      28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif                                                  29
36.Kelelahan                                                                                                            29
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral /
Respiratory status : tracheal
Ventilation suctioning.
Respiratory status : Berikan O2 ……l/mnt,
Airway patency metode………
Aspiration Control Anjurkan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan istirahat dan napas
keperawatan selama dalam
…………..pasien Posisikan pasien untuk
menunjukkan keefektifan memaksimalkan
jalan nafas dibuktikan ventilasi
dengan kriteria hasil : Lakukan fisioterapi dada jika
Mendemonstrasika perlu
n batuk efektif dan Keluarkan sekret dengan
suara nafas yang bersih, batuk atau
tidak ada sianosis dan suction
dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan sputum, adanya suara
bernafas dengan tambahan
mudah, tidak ada pursed Berikan bronkodilator :
lips) - ………………………
Menunjukkan jalan - ……………………….
nafas yang paten (klien - ………………………
tidak merasa tercekik, Monitor status hemodinamik
irama nafas, frekuensi Berikan pelembab udara
pernafasan dalam Kassa basah NaCl
rentang normal, tidak Lembab
ada suara nafas Berikan antibiotik :
abnormal) …………………….
Mampu …………………….
mengidentifikasikan dan Atur intake untuk cairan
mencegah faktor yang mengoptimalkan
penyebab. keseimbangan.
Saturasi O2 dalam
Monitor respirasi dan status
batas normal
O2
Foto thorak dalam
Pertahankan hidrasi yang
batas normal
adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
NOC: NIC:
Respiratory status : Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
Respiratory status : ventilasi
Airway patency Pasang mayo bila perlu
Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika
Setelah dilakukan tindakan perlu
keperawatan selama Keluarkan sekret dengan
………..pasien menunjukkan batuk atau
keefektifan pola nafas, suction
dibuktikan dengan kriteria Auskultasi suara nafas, catat
hasil: adanya
Mendemonstrasikan suara tambahan
batuk efektif dan suara Berikan bronkodilator :
nafas yang bersih, tidak -…………………..
ada sianosis dan …………………….
dyspneu (mampu Berikan pelembab udara
mengeluarkan sputum, Kassa basah
mampu bernafas dg NaCl Lembab
mudah, tidakada pursed
Atur intake untuk cairan
lips)
mengoptimalkan
Menunjukkan jalan nafas keseimbangan.
yang paten (klien tidak Monitor respirasi dan status
merasa tercekik, irama O2
nafas, frekuensi Bersihkan mulut, hidung
pernafasan dalam dan secret
rentang normal, tidak Trakea
ada suara nafas Pertahankan jalan nafas
abnormal) yang paten
Tanda Tanda vital dalam Observasi adanya tanda
rentang normal (tekanan tanda
darah, nadi, pernafasan) hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien
dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Monitor pola nafas
NOC: NIC :
Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
exchange memaksimalkan
Keseimbangan asam ventilasi
Basa, Elektrolit Pasang mayo bila perlu
Respiratory Status : Lakukan fisioterapi dada jika
ventilation perlu
Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan
Setelah dilakukan tindakan batuk atau
keperawatan selama …. suction
Gangguan pertukaran Auskultasi suara nafas, catat
pasien teratasi dengan adanya
kriteria hasi: suara tambahan
Mendemo Berikan bronkodilator ;
nstrasikan peningkatan -………………….
ventilasi dan oksigenasi -………………….
yang adekuat
Barikan pelembab udara
Memeliha
Atur intake untuk cairan
ra kebersihan paru paru
mengoptimalkan
è warna kulit abnormal dan bebas dari tanda keseimbangan.
(pucat, kehitaman) tanda distress Monitor respirasi dan status
è Hipoksemia pernafasan O2
è hiperkarbia Mendemonstrasikan Catat pergerakan
è AGD abnormal batuk efektif dan suara dada,amati
è pH arteri abnormal nafas yang bersih, tidak kesimetrisan, penggunaan
èfrekuensi dan kedalaman ada sianosis dan otot tambahan,
nafas abnormal dyspneu (mampu retraksi otot supraclavicular
mengeluarkan sputum, dan
mampu bernafas dengan intercostal
mudah, tidak ada pursed Monitor suara nafas, seperti
lips) dengkur
Tanda tanda vital Monitor pola nafas :
dalam rentang normal bradipena, takipenia,
AGD dalam batas kussmaul, hiperventilasi,
normal cheyne stokes,
Status neurologis biot
dalam batas normal Auskultasi suara nafas, catat
area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process pasien dan
interpretasi terhadap Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan penyakit dan
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. bagaimana hal ini
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan berhubungan dengan
informasi. pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi, dengan
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan cara yang
verbal kriteria hasil: tepat.
adanya masalah Pasien dan keluarga Gambarkan tanda dan
DO: ketidakakuratan menyatakan gejala yang biasa
mengikuti instruksi, pemahaman tentang muncul pada penyakit,
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, dengan cara
prognosis dan program yang tepat
pengobatan Gambarkan proses penyakit,
Pasien dan keluarga dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab,
Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat

Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
serangan atau
mampu menjelaskan Sediakan informasi pada
kembali apa yang pasien tentang
dijelaskan perawat/tim kondisi, dengan cara yang
kesehatan lainnya tepat
Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi
atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan cara yang
tepat
NOC : NIC:
Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran,
Ventilation reflek batuk
Aspiration control dan kemampuan menelan
Swallowing Status Monitor status paru
Setelah dilakukan tindakan Pelihara jalan nafas
keperawatan selama…. Lakukan suction jika
pasien tidak mengalami diperlukan
aspirasi dengan kriteria: Cek nasogastrik sebelum
Klien makan
dapat bernafas dengan Hindari makan kalau residu
mudah, tidak irama, masih
frekuensi pernafasan banyak
normal Potong makanan kecil kecil
Pasien Haluskan obat
mampu menelan, sebelumpemberian
mengunyah tanpa Naikkan kepala 30-45
terjadi aspirasi, dan derajat setelah
mampumelakukan oral Makan
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
NOC: NIC :
Thermoregulasi Monitor suhu sesering
Setelah dilakukan tindakan mungkin
keperawatan Monitor warna dan suhu
selama………..pasien kulit
menunjukkan : Monitor tekanan darah, nadi
Suhu tubuh dalam batas dan RR
normal dengan kreiteria Monitor penurunan tingkat
hasil: kesadaran
Suhu 36 Monitor WBC, Hb, dan Hct
– 37C Monitor intake dan output
Nadi dan Berikan anti piretik:
RR dalam rentang Kelola Antibiotik:
konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba
panas/ hangat
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
normal
Tidak ada
perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing,
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit
………………………..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan
BB dan gula
darah
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
 selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake
- Kehilangan volume cairan Hydration dan
secara aktif Nutritional Status : Food output yang akurat
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake
pengaturan Setelah dilakukan tindakan
Monitor status hidrasi
( kelembaban
DS : keperawatan selama…..
membran mukosa, nadi
- Haus defisit volume cairan
adekuat,
DO: teratasi dengan kriteria
tekanan darah ortostatik ),
- Penurunan turgor hasil:
jika
kulit/lidah Mempertahankan urine
diperlukan
- Membran mukosa/kulit output sesuai dengan
kering usia dan BB, BJ urine Monitor hasil lab yang
- Peningkatan denyut nadi, normal, sesuai
penurunan tekanan darah, Tekanan darah, nadi, dengan retensi cairan (BUN ,
penurunan suhu tubuh dalam batas Hmt ,
volume/tekanan nadi normal osmolalitas urin, albumin,
- Pengisian vena menurun Tidak ada tanda tanda total
- Perubahan status mental dehidrasi, Elastisitas protein )
- Konsentrasi urine turgor kulit baik, Monitor vital sign setiap
meningkat membran mukosa 15menit – 1
- Temperatur tubuh lembab, tidak ada rasa jam
meningkat haus yang berlebihan Kolaborasi pemberian
- Kehilangan berat badan Orientasi terhadap cairan IV
secara tiba-tiba waktu dan tempat baik
- Penurunan urine output Jumlah dan Monitor status nutrisi
- HMT meningkat iramapernapasan dalam Berikan cairan oral
- Kelemahan batas normal Berikan penggantian
Elektrolit, Hb, Hmt nasogatrik
dalam batas normal sesuai output (50 –
pH urin dalam batas 100cc/jam)
normal
Intake oral dan
Dorong keluarga untuk
membantu
intravena adekuat
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
output
setiap 8 jam
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Electrolit Pertahankan catatan intake
- Mekanisme and acid base dan
pengaturan melemah balance output yang akurat
- Asupan cairan Fluid
berlebihan balance
Pasang urin kateter jika
diperlukan
DO/DS : Hydration
Berat badan Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
keperawatan selama …. sesuai
Kelebihan volume cairan dengan retensi cairan (BUN ,
teratasi dengan kriteria: Hmt ,
Terbebas osmolalitas urin )
dari edema, efusi, Monitor vital sign
anaskara
Bunyi nafas
Monitor indikasi retensi /
kelebihan
bersih, tidak ada
cairan (cracles, CVP , edema,
dyspneu/ortopneu
distensi
Terbebas
vena leher, asites)
dari distensi vena
jugularis, Kaji lokasi dan luas edema
Memelihara Monitor masukan makanan /
tekanan vena sentral, cairan
tekanan kapiler paru, Monitor status nutrisi
output jantung dan
vital sign DBN Berikan diuretik sesuai
Terbebas interuksi
dari kelelahan, Kolaborasi pemberian obat:
kecemasan atau ....................................
bingung Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala
dari
Odema
NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Knowledge : Infection
control
Batasi pengunjung bila
perlu
Risk control
Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum
keperawatan selama…… dan sesudah
pasien tidak mengalami tindakan keperawatan
infeksi dengan kriteria Gunakan baju, sarung
hasil: tangan sebagai
Klien bebas dari tanda alat pelindung
dan gejala infeksi Ganti letak IV perifer dan
Menunjukkan dressing sesuai
kemampuan untuk dengan petunjuk umum
mencegah timbulnya
infeksi Gunakan kateter intermiten
Jumlah leukosit dalam untuk
batas normal menurunkan infeksi kandung
Menunjukkan perilaku kencing
hidup sehat Tingkatkan intake nutrisi
Status imun, Berikan terapi
gastrointestinal, antibiotik:................................
genitourinaria dalam .
batas normal Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya
Tirah Baring ADLs pembatasan
atau imobilisasi Toleransi klien dalam melakukan
Kelemahan aktivitas aktivitas
menyeluruh Konservasi Kaji adanya faktor yang
Ketidakseimb eneergi menyebabkan kelelahan
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan Monitor nutrisi dan sumber
oksigen dengan keperawatan selama …. energi yang adekuat
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap Monitor pasien akan adanya
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria kelelahan fisik dan emosi
dipertahankan. Hasil : secara
DS: Berpartisipa berlebihan
Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik Monitor respon
verbal adanya kelelahan tanpa disertai kardivaskuler
atau kelemahan. peningkatan tekanan terhadap aktivitas (takikardi,
darah, nadi dan RR disritmia,
Adanya dyspneu Mampu sesak nafas, diaporesis,
atau ketidaknyamanan
melakukan aktivitas pucat,
saat beraktivitas.
sehari hari (ADLs) perubahan hemodinamik)
DO :
secaramandiri Monitor pola tidur dan
Respon abnormal Keseimbang lamanya
dari tekanan darah atau an aktivitas dan istirahat tidur/istirahat pasien
nadi terhadap aktifitas Kolaborasikan dengan
Perubahan ECG : Tenaga
aritmia, iskemia Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi
yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan
alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukka
n terjadinya proses
penyembuhan luka
untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif
bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial
dan spiritual
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-
tanda
vital
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
selama ……………klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas
kriteria hasil: harapan
Klien mampu terhadap pelaku pasien
mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur
mengungkapkan gejala dan apa
cemas yang dirasakan selama
Mengidentifikasi, prosedur
mengungkapkan dan Temani pasien untuk
menunjukkan tehnik memberikan
untuk mengontol keamanan dan mengurangi
cemas takut
Vital sign dalam batas Berikan informasi faktual
normal mengenai
Postur tubuh, ekspresi diagnosis, tindakan prognosis
wajah, bahasa tubuh Libatkan keluarga untuk
dan tingkat aktivitas mendampingi klien
menunjukkan Instruksikan pada pasien
berkurangnya untuk
kecemasan menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NOC :Anxiety control NIC:
Fear control Coping Enhancement
Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang
tindakan keperawatan proses
selama......takut klien penyakit
teratasi dengan kriteria Jelaskan semua tes dan
hasil : pengobatan pada
- Memiliki informasi pasien dan keluarga
untuk mengurangi Sediakan reninforcement
takut positif ketika
- Menggunakan pasien melakukan perilaku
tehnik relaksasi untuk
- Mempertahankan mengurangi takut
hubungan sosial dan Sediakan perawatan yang
fungsi peran berkesinambungan
- Mengontrol respon takut Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat
menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan
secara verbal
perasaan, persepsi dan rasa

Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal
takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
Relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia
jantung
Catat adanya tanda dan
gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien
terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress
lingkungan
NOC : NIC :
Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Circulation status presipitasi)
Tissue Prefusion : Observasi perubahan ECG
cardiac, periferal Auskultasi suara jantung
Vital Sign Statusl dan paru
Setelah dilakukan asuhan Monitor irama dan jumlah
selama……… denyut
ketidakefektifan perfusi jantung
jaringan kardiopulmonal Monitor angka PT, PTT dan
teratasi dengan kriteria AT
hasil: Monitor elektrolit
Tekana (potassium dan
n systole dan diastole magnesium)
dalam rentang yang Monitor status cairan
diharapkan Evaluasi oedem perifer dan
CVP denyut
dalam batas normal nadi
Nadi Monitor peningkatan
perifer kuat dan kelelahan dan
simetris kecemasan
Tidak Instruksikan pada pasien
ada oedem perifer dan untuk
asites tidak mengejan selama BAB
Denyut Jelaskan pembatasan intake
jantung, AGD, ejeksi kafein,
fraksi dalam batas sodium, kolesterol dan lemak
normal Kelola pemberian obat-obat:
Bunyi analgesik, anti koagulan,
jantung abnormal nitrogliserin,
tidak ada vasodilator dan diuretik.
Nyeri Tingkatkan istirahat (batasi
dada tidak ada pengunjung, kontrol stimulasi
Kelelah lingkungan)
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
cerebral reaksi
gangguan transport O2, Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia,
gangguan aliran arteri dan selama……… pandangan
vena ketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
DO jaringan cerebral teratasi Monitor level kebingungan
- Gangguan status mental dengan kriteria hasil: dan
- Perubahan perilaku Tekana orientasi
- Perubahan respon motorik n systole dan diastole Monitor tonus otot
- Perubahan reaksi pupil dalam rentang yang pergerakan
- Kesulitan menelan diharapkan Monitor tekanan intrkranial
- Kelemahan atau paralisis Tidak dan
ekstrermitas ada respon nerologis
- Abnormalitas bicara ortostatikhipertensi Catat perubahan pasien
Komuni dalam
kasi jelas merespon stimulus
Menunj Monitor status cairan
ukkan konsentrasi dan Pertahankan parameter
orientasi hemodinamik
Pupil Tinggikan kepala 0-45o
seimbang dan reaktif tergantung
Bebas pada konsisi pasien dan order
dari aktivitas kejang medis
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas Circulation status Monitor elektrolit
Hb oksigen, penurunan Electrolite and Acid Monitor irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Base Balance Catat intake dan output
Hipoventilasi, gangguan Fluid Balance secara
transport O2, gangguan aliran Hidration akurat
arteri dan vena Tissue perfusion Kaji tanda-tanda gangguan
DS: :abdominal organs keseimbangan cairan dan
- Nyeri Setelah dilakukan asuhan elektrolit
- perut selama……… (membran mukosa kering,
- Mual ketidakefektifan perfusi sianosis,
DO jaringan gastrointestinal jaundice)
- Distensi abdominal teratasi dengan kriteria Kelola pemberian suplemen
- Bising usus turun/ tidak ada hasil: elektrolit sesuai order
Jumlah, Kolaborasi dengan ahli gizi
warna, konsistensi dan jumlah
bau feses dalam batas kalori dan jumlah zat gizi
normal yang
Tidak dibutuhkan
ada nyeri perut Pasang NGT jika perlu
Bising Monitor output gaster
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen, Electrolite and Acid (kelembaban membran
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance mukosa, TD
Hipervolemia, Hipoventilasi, Fluid Balance ortostatik, dan keadekuatan
gangguan transport O2, Hidration dinding
gangguan aliran arteri dan Tissue Prefusion : renal nadi)
vena Urinari elimination Monitor HMT, Ureum,
DO Setelah dilakukan asuhan albumin, total
- Penigkatan rasio ureum selama……… protein, serum osmolalitas
kreatinin ketidakefektifan perfusi dan urin
- Hematuria jaringan renal teratasi Observasi tanda-tanda
- Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil: cairan
- Warna kulit pucat Tekana berlebih/ retensi (CVP
- Pulsasi arterial tidak teraba n systole dan diastole menigkat,
dalam batas normal oedem, distensi vena leher
Tidak dan asites)
ada gangguan mental, Pertahankan intake dan
orientasi kognitif dan output
kekuatan otot secara akurat
Na, K, Monitor TTV
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Pasien Hemodialisis:
dan Biknat dalam Observasi terhadap
batas normal dehidrasi, kram
Tidak otot dan aktivitas kejang
ada distensi vena Observasi reaksi tranfusi
leher Monitor TD
Tidak Monitor BUN, Creat, HMT
ada bunyi paru dan
tambahan elektrolit
Intake Timbang BB sebelum dan
output seimbang sesudah
Tidak prosedur
ada oedem perifer dan Kaji status mental
asites Monitor CT
Tdak Pasien Peritoneal Dialisis:
ada rasa haus yang Kaji temperatur, TD, denyut
abnormal perifer,
Membra RR dan BB
n mukosa lembab Kaji BUN, Creat pH, HMT,
Hemato elektrolit
krit dbn selama prosedur
Warna Monitor adanya respiratory
dan bau urin dalam distress
batas normal Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
gangguan
Menunjukkan
pemahaman dalam
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien
untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk alatalat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting
dan
makan.
Sediakan bantuan sampai
klien
mampu secara utuh untuk
melakukan
self-care.
Dorong klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan
secara
mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk
mendorong kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien
jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
proses perbaikan kulit Memandikan pasien dengan
dan mencegah sabun dan air
terjadinya sedera hangat
berulang Gunakan pengkajian risiko
Mampu melindungi kulit untuk
dan mempertahankan memonitor faktor risiko
kelembaban kulit dan pasien (Braden
perawatan alami Scale, Skala Norton)
Status nutrisi adekuat Inspeksi kulit terutama pada
Sensasi dan warna kulit tulang-tulang
normal yang menonjol dan titik-titik
tekanan
ketika merubah posisi pasien.
Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
pemberian tinggi protein,
mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
NOC : NIC :
Nutritiona Weight Management
l Status : food and Diskusikan bersama pasien
Fluid Intake mengenai
Nutritiona hubungan antara intake
l Status : nutrient makanan,
Intake latihan, peningkatan BB dan
Weight penurunan
control BB
Setelah dilakukan tindakan Diskusikan bersama pasien
keperawatan selama …. mengani
Ketidak seimbangan nutrisi kondisi medis yang dapat
lebih teratasi dengan mempengaruhi
kriteria hasil: BB
Mengerti Diskusikan bersama pasien
factor yang mengenai
meningkatkan berat kebiasaan, gaya hidup dan
badan factor
Mengiden herediter yang dapat
tfifikasi tingkah laku mempengaruhi BB
dibawah kontrol klien Diskusikan bersama pasien
Memodifi mengenai
kasi diet dalam risiko yang berhubungan
waktu yang lama dengan BB
untuk mengontrol berlebih dan penurunan BB
berat badan Dorong pasien untuk
Penuruna merubah kebiasaan
n berat badan 1-2 makan
pounds/mgg Perkirakan BB badan ideal
Menggun pasien
akan energy untuk Nutrition Management
aktivitas sehari hari Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe

Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan
BB
Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan
tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
NOC :
Joint Movement :
Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer
performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien
terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan
tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien
penyebab nyeri
- Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan
lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi
fisik
tentang rencana ambulasi
sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk
menggunakan
tongkat saat berjalan dan
cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien
dalam
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Memperagakan mobilisasi
penggunaan alat Bantu Latih pasien dalam
untuk mobilisasi pemenuhan kebutuhan ADLs
(walker) secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien
saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
merubah
posisi dan berikan bantuan
jika
diperlukan
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang
Safety Behavior : Fall aman untuk
Prevention pasien
Safety Behavior : Fall Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien,
Safety Behavior : sesuai dengan kondisi fisik
Physical Injury dan fungsi
Tissue Integrity: Skin kognitif pasien dan riwayat
and Mucous Membran penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan Menghindarkan lingkungan
selama….klien tidak yang
mengalami trauma dengan berbahaya (misalnya
kriteria hasil: memindahkan
- pasien terbebas dari perabotan)
trauma fisik Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur
yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup
Menganjurkan keluarga
 untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Eksternal Immune status Sediakan lingkungan yang
- Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior aman untuk
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan pasien
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. Identifikasi kebutuhan
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami keamanan pasien,
transpor atau cara injury dengan kriterian sesuai dengan kondisi fisik
perpindahan; Manusia atau hasil: dan fungsi
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari kognitif pasien dan riwayat
- Biologikal ( contoh : tingkat cedera penyakit
imunisasi dalam Klien mampu terdahulu pasien
masyarakat, menjelaskan cara/metode Menghindarkan lingkungan
mikroorganisme) untukmencegah yang
- Kimia (obat-obatan:agen injury/cedera berbahaya (misalnya
farmasi, alkohol, kafein, Klien mampu memindahkan
nikotin, bahan pengawet, menjelaskan factor risiko perabotan)
kosmetik; nutrien: vitamin, dari lingkungan/perilaku Memasang side rail tempat
jenis makanan; racun; personal tidur
polutan) Mampumemodifikasi Menyediakan tempat tidur
Internal gaya hidup yang nyaman
- Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury dan bersih
- Mal nutrisi Menggunakan fasilitas Menempatkan saklar lampu
- Bentuk darah abnormal, kesehatan yang ada ditempat
contoh : Mampu mengenali yang mudah dijangkau
leukositosis/leukopenia perubahan status pasien.
- Perubahan faktor kesehatan Membatasi pengunjung
pembekuan, Memberikan penerangan
- Trombositopeni yang cukup
- Sickle cell Menganjurkan keluarga
- Thalassemia, untuk menemani
- Penurunan Hb, pasien.
- Imun-autoimum tidak Mengontrol lingkungan dari
berfungsi. kebisingan
- Biokimia, fungsi regulasi Memindahkan barang-
(contoh : tidak berfungsinya barang yang dapat
sensoris) membahayakan
- Disfugsi gabungan Berikan penjelasan pada
- Disfungsi efektor pasien dan
- Hipoksia jaringan keluarga atau pengunjung
- Perkembangan usia adanya
(fisiologik, psikososial) perubahan status kesehatan
- Fisik (contoh : kerusakan dan
kulit/tidak utuh, berhubungan penyebab penyakit.
dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
Hidrasil - Pencatatan intake output
Nutritional Status secara
Setelah dilakukan tindakan akurat
keperawatan selama …. - Monitor status nutrisi
mual pasien teratasi - Monitor status hidrasi
dengan kriteria hasil: (Kelembaban
Melaporkan bebas dari membran mukosa, vital sign
mual adekuat)
Mengidentifikasi hal-hal - Anjurkan untuk makan
yang mengurangi mual pelan-pelan
Nutrisi adekuat - Jelaskan untuk
Status hidrasi: hidrasi menggunakan napas
kulit membran mukosa dalam untuk menekan reflek
baik, tidak ada rasa mual
haus yang abnormal, - Batasi minum 1 jam
panas, urin output sebelum, 1 jam
normal, TD, HCT normal sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti
emetik........
NOC: NIC :
Bowl Elimination Diare Management
Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
Hidration sensitivitas
Electrolit and Acid Base feses
Balance - Evaluasi pengobatan yang
Setelah dilakukan tindakan berefek
keperawatan selama …. samping gastrointestinal
diare pasien teratasi - Evaluasi jenis intake
dengan kriteria hasil: makanan
Tidak ada diare - Monitor kulit sekitar perianal
Feses tidak ada darah terhadap
dan mukus adanya iritasi dan ulserasi
Nyeri perut tidak ada - Ajarkan pada keluarga
Pola BAB normal penggunaan
Elektrolit normal obat anti diare
Asam basa normal - Instruksikan pada pasien
Hidrasi baik (membran dan keluarga
mukosa lembab, tidak untuk mencatat warna,
panas, vital sign volume,
normal, hematokrit dan frekuensi dan konsistensi
urin output dalam batas feses
normaL - Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan
gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit
dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
NOC: NIC :
Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot Hidration - Identifikasi faktor-faktor
abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan yang
tidak tindakan keperawatan menyebabkan konstipasi
mencukupi selama …. konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak pasien teratasi dengan bowel/peritonitis
teratur kriteria hasil: - Jelaskan penyebab dan
o Perubahan lingkungan Pola BAB dalam rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: batas normal tindakan pada pasien
posisi Feses lunak - Konsultasikan dengan dokter
defekasi, privasi Cairan dan serat tentang
o Psikologis: depresi, stress adekuat peningkatan dan penurunan
emosi, gangguan mental Aktivitas adekuat bising
o Farmakologi: antasid, Hidrasi adekuat usus
antikolinergis, antikonvulsan, - Kolaburasi jika ada tanda
antidepresan, kalsium dan gejala
karbonat,diuretik, besi, konstipasi yang menetap
overdosis laksatif, NSAID, - Jelaskan pada pasien
opiat, sedatif. manfaat diet
o Mekanis: (cairan dan serat) terhadap
ketidakseimbangan eliminasi
elektrolit, hemoroid, - Jelaskan pada klien
gangguan konsekuensi
neurologis, obesitas, menggunakan laxative dalam
obstruksi waktu
pasca bedah, abses rektum, yang lama
tumor - Kolaburasi dengan ahli gizi
o Fisiologis: perubahan pola diet tinggi
makan dan jenis makanan, serat dan cairan
penurunan motilitas - Dorong peningkatan
gastrointestnal, dehidrasi, aktivitas yang
intake serat dan cairan optimal
kurang, perilaku makan yang - Sediakan privacy dan
buruk keamanan
DS: selama BAB
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
NOC: NIC :
Anxiety Control Sleep Enhancement
Comfort Level - Determinasi efek-efek
Pain Level medikasi
Rest : Extent and terhadap pola tidur
Pattern - Jelaskan pentingnya tidur
Sleep : Extent ang yang
Pattern adekuat
Setelah dilakukan - Fasilitasi untuk
tindakan keperawatan mempertahankan
selama …. gangguan aktivitas sebelum tidur
pola tidur pasien teratasi (membaca)
dengan kriteria hasil: - Ciptakan lingkungan yang
Jumlah jam tidur nyaman
dalam batas normal - Kolaburasi pemberian obat
Pola tidur,kualitas tidur
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
keperawatan selama …. antikolinergik
retensi urin - Monitor derajat distensi
pasien teratasi dengan bladder
kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien
Kandung kemih kosong dan keluarga
secarapenuh untuk mencatat output urine
Tidak ada residu urine - Sediakan privacy untuk
>100-200 cc eliminasi
Intake cairan dalam - Stimulasi reflek bladder
rentang normal dengan
Bebas dari ISK kompres dingin pada
Tidak ada spasme abdomen.
bladder - Kateterisaai jika perlu
Balance cairan - Monitor tanda dan gejala ISK
seimbang (panas,
hematuria, perubahan bau
dan
konsistensi urine)
NOC: NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan,
gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis),
kultural/spiritual, penyakit,
krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
membranes - Anjurkan pasien untuk
Wound healing : menggunakan
primary and secondary pakaian yang longgar
intention - Jaga kulit agar tetap bersih
Setelah dilakukan tindakan dan kering
keperawatan selama …. - Mobilisasi pasien (ubah
kerusakan integritas posisi pasien)
jaringan setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan - Monitor kulit akan adanya
kriteria hasil: kemerahan
Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau
Tidak ada tanda-tanda minyak/baby oil
infeksi pada daerah yang tertekan
Ketebalan dan tekstur - Monitor aktivitas dan
jaringan normal mobilisasi pasien
Menunjuk - Monitor status nutrisi pasien
kan pemahaman dalam - Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit dan sabun dan
mencegah terjadinya air hangat
cidera berulang - Kaji lingkungan dan
Menunjuk peralatan yang
kan terjadinya proses menyebabkan tekanan
penyembuhan luka - Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses
dan urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
NOC: NIC :
Body image Body image enhancement
Self esteem - Kaji secara verbal dan
Setelah dilakukan nonverbal
tindakan keperawatan respon klien terhadap
selama …. gangguan tubuhnya
body image - Monitor frekuensi mengkritik
pasien teratasi dengan dirinya
kriteria hasil: - Jelaskan tentang
Body image positif pengobatan,
Mampu perawatan, kemajuan dan
mengidentifikasi prognosis
kekuatan personal penyakit
Mendiskripsikan - Dorong klien
secara faktual mengungkapkan
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
- Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
perubahan fungsi perasaannya
tubuh - Identifikasi arti pengurangan
Mempertahankan melalui
interaksi sosial pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan
individu lain
dalam kelompok kecil
NOC: NIC :
Complience Behavior Self Modification assistance
Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien
treatment regimen tentang
Setelah dilakukan penyakit, komplikasi dan
tindakan keperawatan pengobatan
selama …. manejemen - Interview pasien dan
regimen terapeutik tidak keluarga untuk
efektif pasien teratasi mendeterminasi masalah
dengan kriteria hasil: yang
Mengembangkan dan berhubungan dengan
mengikuti regimen regimen
terapeutik pengobatan tehadap gaya
Mampu mencegah hidup
perilaku yang - Hargai alasan pasien
berisiko - Hargai pengetahuhan pasien
Menyadari dan - Hargai lingkungan fisik dan
mencatat tandatanda sosial
perubahan pasien
status kesehatan - Sediakan informasi tentang
penyakit,
komplikasi dan pengobatan
yang
direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien
untuk
melanjutkan pengobatan
yang
berkesinambungan
NOC: NIC :
Activity Tollerance Energy Management
Energy - Monitor respon
Conservation kardiorespirasi terhadap
Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
Energy dispneu,
Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
selama …. kelelahan respirasi)
pasien teratasi dengan - Monitor dan catat pola dan
kriteria hasil: jumlah tidur
Kemampuan aktivitas pasien
adekuat - Monitor lokasi
Mempertahankan ketidaknyamanan atau
nutrisi adekuat nyeri selama bergerak dan
Keseimbangan aktivitas
aktivitas dan istirahat - Monitor intake nutrisi
Menggunakan tehnik - Monitor pemberian dan efek
energi konservasi samping
Mempertahankan obat depresi
interaksi sosial - Instruksikan pada pasien
Mengidentifikasi faktor- untuk mencatat
faktor fisik dan tanda-tanda dan gejala
 - Secara verbal menyatakan psikologis yang kelelahan
kurang energi menyebabkan - Ajarkan tehnik dan
DO: kelelahan manajemen aktivitas
- Penurunan kemampuan Mempertahankan untuk mencegah kelelahan
- Ketidakmampuan kemampuan untuk - Jelaskan pada pasien
mempertahankan rutinitas konsentrasi hubungan
- Ketidakmampuan kelelahan dengan proses
mendapatkan energi sesudah penyakit
tidur - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Kurang energi tentang cara
- Ketidakmampuan untuk meningkatkan intake
mempertahankan aktivitas makanan tinggi
fisik energi
- Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan
yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif

by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, hipervolemia,
Gangguan hipoventilasi
O2 transportasi, gangguan aliran
arteri dari katup
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD yang normal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill> 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

NANDA Definition
Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Diskusi Masalah
Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut
dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi
dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan
interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah
sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke
berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah
membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan
suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut
variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan.
Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion
terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan
dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi
terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk
antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai
cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke,
trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena
dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan
aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan
perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan
pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien.
Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ
kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus
vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik
pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga
pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi.

Perawatan Intervensi Klasifikasi (NIC)

     Cardiac Care: Akut
     Cerebral Perfusi Promosi
     Peredaran Darah Perawatan: insufisiensi vena
     Peraturan hemodinamik
     perawatan embolus
     Pemantauan neurologis

Perawatan Hasil Klasifikasi (NOC)

     Elektrolit dan Asam / Basis Balance

     Balance cairan
     Tissue Perfusi: Organ Perut
     Tissue Perfusi: Cardiopulmonary
     Tissue Perfusi: Cerebral
     Tissue Perfusi: Peripheral

Sasaran dan Tujuan

     Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas.

     Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit.
     Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan.
     Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang
dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital
dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada,
dan tidak adanya nyeri dada.
     Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.

Subjektif dan Objektif data

     cardiopulmonary:

Gas darah arteri abnormal Ø (GDA)

Ø Angina, palpitasi
Ø Disritmia
Ø Hipotensi
Ø Hipovolemia
Ø Takikardia
Ø Takipnea

     cerebral:

Ø Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori

Ø Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahan
Ø Perubahan tanda-tanda vital
Ø Kebingungan
Ø Penurunan nilai Glasgow Coma Scale
Ø Penurunan reaksi terhadap cahaya
Ø Kelesuan
Perubahan Ø pupil; gangguan visual transient
Ø Gelisah
Ø Aktivitas kejang
Ø Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit

     gastrointestinal:

Ø abdomen distensi / nyeri

Ø Penurunan atau tidak ada bising usus
Ø Mual

     peripheral:

Kulit Ø lembap; ekstremitas dingin

Ø Penurunan ROM, kekuatan otot
Ø rubor Dependent
Perbedaan Ø tekanan darah (BP) di kaki yang berlawanan
Ø Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma)
Ø pucat Umum
Ø Mottling
Ø mati rasa, nyeri, sakit di kaki
Ø Paresthesia
Ø isi ulang kapiler berkepanjangan
Ø perubahan warna kulit (pucat, eritema)
Ø kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang
Ø Jaringan edema, nyeri
Ø ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertunda
Ø pulsa perifer lemah atau tidak ada

     ginjal:

Ø Perubahan tekanan darah

Ø Penurunan produksi urin (<30 ml / hr)
Ø Peningkatan BUN / kreatinin rasio
Ø Hematuria

Faktor terkait

     cardiopulmonary:
Ø Hipovolemia
Ø hemoglobin rendah
Kerusakan miokard infark Ø dari kecil, deposito besi, dan fibrosis
Ø iskemia miokard
Ø Emboli paru
Sifat Ø Vaso-oklusi dari sickling, respon inflamasi
Ø Vasospasme

     cerebral:

Ø edema serebral
Ø Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
Ø Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral
Perdarahan intrakranial Ø
Ø Vasokonstriksi

     gastrointestinal:

Ø Hipovolemia
Ø Obstruksi
Ø aliran arteri Mengurangi

     peripheral:

Ø Arteri kejang
Ø arteriovenosa (AV) pirau baik sirkulasi paru dan perifer
Sindrom Kompartemen Ø
Ø konstriksi cor
Ø Penurunan aliran darah / stasis vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap)
Ø Embolism atau trombus
Ø kateter arteri
Positioning Ø
Ø Vasokonstriksi

     ginjal:

Iritasi Ø Kimia
Ø Hemolisis
Ø Hipovolemia
Ø aliran arteri Mengurangi

Penilaian (Dx)

     Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan,
kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh
emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung.
     Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa.
Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang
disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit
berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan
konstan

PERIPHERAL VASCULAR PENILAIAN

Periksa Symmetry

ü Bandingkan Kanan ke Kiri

ü Bandingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas Bawah
Pulsa teraba

ü Temporal
ü karotis
ü brakialis BP, CPR pada bayi
pulsa ü Radial
ü ulnaris
Studi arteri femoralis ü
ü poplitea
ü dorsalis Pedis
ü Posterior tibialis
sejarah

ü pembekuan darah
ü edema kaki atau kaki
ü klaudikasio intermiten
ü kram kaki
ü ulkus kaki
nyeri pada kaki
menghilang dengan istirahat
ü pucat ujung jari
varises ü
INSPEKSI
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

     ukuran
     simetri
     Kulit / warna
     Ranjang kuku / kapiler Refill

kuku

     Pertumbuhan rambut

     Pola vena

INSPEKSI
(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

· Ukuran
· Symmetry
· -warna Kulit, lesi
· Ranjang Nail / kapiler Refill
· Kuku
· Pola vena
Pertumbuhan rambut
rabaan
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

     suhu
     kapiler refill
     pulsa
         radial
         brakialis
         ulnaris

KARAKTERISTIK pulsa
palpasi sepanjang PANJANG arteri dengan bantalan jari

     laju
     irama
     Kontur / elastisitas
     Kekuatan (Amplitudo)
         4 = loncat
         +3 = Penuh, meningkat
         +2 = Biasa
         +1 = Berkurang, lemah
         0 = tidak ada

Rhythm / Pola
teratur
· Tidak teratur (disritmia)
· Jika tidak teratur - mengambil apikal
apikal / radial
rabaan
(Lower Ekstremitas)
Bandingkan Side Side
· Kacang-kacangan
· femoralis

     Pulsa poplitea

         dorsalis Pedis
         posterior tibialis
         femoralis
         berhubungan dgn tempat di bawah lutut
     suhu
     busung

+ 1- 4 pitting

     sensasi

Arteri Ketidakcukupan dari Lower Ekstremitas

pulsa

Penurunan / Absen
warna

Pale pada elevasi

       Dusky rubor pada ketergantungan
suhu

Keren / Dingin
busung

tak satupun
kulit

Mengkilap, kuku tebal, tidak ada rambut

      Borok pada Toes
sensasi

Nyeri, lebih dengan olahraga

    parestesia
Ketidakcukupan vena Ekstremitas Bawah
pulsa

sekarang
warna

Merah muda untuk sianosis Brown pigmen pada pergelangan kaki

suhu

hangat
busung

sekarang
kulit

Dihitamkan, bersisik
       bisul pada pergelangan kaki
sensasi

Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang

     Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau
tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten.

     Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau
nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba
atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli.

     Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang
diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan
volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi
ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis.

     Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau
muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat
berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh
penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan.

     Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran
darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif.
PENILAIAN KARDIOVASKULAR
sejarah

Faktor risiko / Gaya Hidup

ü "gangguan jantung"
ü kolesterol
diabetes ü
diet ü
ü dyspnea / PND
ü edema
ü latihan
kelelahan ü - hubungan olahraga
ü jender
ü murmur jantung
ü HTN
ü hipertensi
ü ortopnea
palpitasi ü
stres ü
ü nyeri dada
v Lokasi substernal?
v memancarkan prekordial?
v Kualitas menghancurkan?
v Associated N / V
v Terkait dengan kegiatan?
ü Setiap obat?
Jenis v
dosis v
Efek samping v
v efek yang diharapkan
v mengambil seperti yang ditentukan?
ü Apakah klien memiliki alat pacu jantung?
v Type
v baterai cek
ü Kehadiran AID
v defibrillator internal yang otomatis
ü cacat jantung bawaan
ü Sianosis, dyspnea
ü Penurunan toleransi latihan
ü Tertunda pembangunan
Past Sejarah Kesehatan

ü CAD
ü cacat jantung bawaan
edema ü Dependent
ü Diabetes
ü Kebanyakan EKG terakhir, stres EKG
Demam rematik ü
ü diagnostik lainnya
keluarga Sejarah

ü Angina
ü DM
ü Penyakit jantung
ü Hiperlipidemia
ü MI
ü Stroke
ü usia Kematian mendadak?
pemeriksaan fisik

memeriksa
3 teknik, 3 posisi, 5 situs

     Gunakan IPA

     duduk, kemudian terlentang, maka L lateralis telentang (prn)
     Situs IPA (lebih lanjut tentang ini nanti)

1) aorta 2 R ICS RSB

2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
6) sistematis: APTM atau MTPA

ü prekordium
v sisi kanan
v tangensial cahaya - gerakan halus
v memeriksa 5 situs untuk
             lift
             menunjukkan pembesaran jantung atau naik
             beban kerja
             denyutan
             apikal impuls 5 ICS LMCL

meraba
ü prekordium
v meraba 5 situs untuk
             Heave (dengan permukaan palmer);
                         dorongan
             Thrill (dengan dasar jari tumit tangan (bagian tulang))
                         murmur teraba »kucing mendengkur
                         
Auskultasi
ü sistematis
ü S1 dan S2
Interval ü antara S1 dan S2 harus berdiam diri
ü jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup
       yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah
ü ada situs tertentu di mana setiap suara katup
             terbaik mendengar
ü Auskultasi situs
1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
ü S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral
v LUB-dub
ü S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta
v lub-DUB
ü Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas
v terus Anda pada waktu yang sama
ü Gunakan diafragma dan bel
v mulai dengan diafragma
§ (S1 dan S2 bernada relatif tinggi)
v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4
ü Menilai
v suara hati - S1 dan S2
tingkat v
irama v - biasa (NSR, NRR)
v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan)
suara tambahan
ü ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2
S1> di puncak
S2> di dasar
Suara Hati tambahan

Berpisah S2

ü dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan

S3
ü terbaik terdengar di apeks dengan bell
ü selama L pengisian ventrikel
ü fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, kehamilan
ü setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup masalah
S4

ü terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bell

ü jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikan
ü pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantung
ü menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikel
bisikan

ü suara ditumpangkan pada S1 dan S2

ü bertiup, mendesing hum
ü menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol
suara terus menerus ü disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah)
ü Menjelaskan temuan dalam hal

         Lokasi (ICS, MCL, dll)

         waktu (sistole, diastole)

     Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional,
dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk
pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau
memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ
atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.

Intervensi terapeutik (Tx)

     Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia
tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi
karena oklusi vaskular

     Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi

trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah
terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan
terelakkan tanpa manajemen.
     Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau
angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.

     Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital.
Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer.

Intervensi spesifik

     sekeliling

Ø meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat

bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat.

Ø Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi
diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman.

Ø Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah
yang mencapai jaringan iskemik.

Ø Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau
membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena.

Ø Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup
wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan
sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur.

Ø Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan
menurunkan risiko trombus.

Ø Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan
yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri.

Ø Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam.
Latihan averts stasis vena.

Ø Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan
mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak.

Ø Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia.
Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang
maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk.
Ø Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan
saturasi oksigen yang cukup darah arteri.

     kardiovaskular

Ø Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi
miokard.

Ø Berikan oksigen seperti yang diperintahkan.

     cerebral

Ø Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja
atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari
menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini
menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP.

Ø Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.

Ø Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar,
misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC)
dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya
dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak
sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia,
hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak
perfusi serebral.

Ø Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut.
Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika
selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan
hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi
(khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP.

Ø Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan

nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara
individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap
rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya
ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika
pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah.
Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan.
Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan
kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan
pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan.

Ø Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan
waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal.
Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah
terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin
menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat
diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak
terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan
dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.

Ø Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang
mungkin akar dari edema serebral atau iskemia.

Ø Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas
konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.

Ø Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini
meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah.

Ø Jika tekanan intrakranial (ICP) kateter hadir. Jaminan berfungsinya.

Ø Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil
dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah
atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena
jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat
atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis.

Tindakan Ø Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk
berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran
darah otak yang lebih rendah.

Ø Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral
dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC.

Edukatif (EDX)
· Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan.
Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis
pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan.

· Berikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien.

· Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera.

· Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran
balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan
isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan
konsumsi oksigen.

· Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau
signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat
mengurangi ICP.

· Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut,
peningkatan atau kembali.
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global

Tidak efektifperfusi jaringan

Selasa, 23Juli2013

EfektifTissueperfusi(sebutkanjenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer

Penurunanoksigenyang mengakibatkankegagalan untukmemeliharajaringandi tingkatkapiler

MendefinisikanKarakteristik:

ginjal

     Tekanan darahdiubahdi luarparameteryang dapat diterima;

     hematuria;
     oliguriaatauanuria;
     elevasidiBUN/kreatininrasio

gastrointestinal

     Hypoactiveatau tidak adabising usus;

     mual;
     distensi abdomen;
     nyeri perutatau nyeri
sekeliling

     edema;
     tanda positifHoemanitu;
     karakteristikkulitberubah(rambut, kuku, kelembaban);
     pulsalemah atau tidak;
     perubahan warna kulit;
     Perubahansuhu kulit;
     sensasidiubah;
     berkurangdenyutanarteri;
     warna kulitpucatpadaelevasi, warnatidak kembalipadamenurunkankaki;
     memperlambat penyembuhanlesi; ekstremitas dingin;
     tergantung, biru, atau unguwarna kulit

cerebral

     Kelainanpidato;
     perubahanreaksipupil;
     kelemahan ekstremitasatau kelumpuhan; perubahan status mental;
     sulitmenelan;
     perubahanrespon motorik;
     perubahanperilaku

cardiopulmonary

     TingkatpernapasanPerubahandi luarparameteryang dapat diterima;

     penggunaanototaksesori;
     kapilerrefill>3detik;
     gasdarah arteriabnormal;
     nyeri dada;
     rasa"azab yang akan datang";
     bronchospasms;
     dyspnea;
     disritmia;
     flaringhidung;
     retraksidada

Faktor yang berhubungan:

     hipovolemia;
     gangguan aliranarteri;
     hypervolemia;
     masalahpertukaran;
     gangguan aliranvena;
     penguranganmekanisvenadan/ataualiran daraharteri;
     hipoventilasi;
     transportasigangguanoksigendialveolardan/ataumembrankapiler;
     ketidakcocokanventilasidenganaliran darah;
     pengurangan kadar hemoglobindalam darah;
     keracunanenzim;
     afinitasberubahhemoglobinuntukoksigen

NOCHasil(PerawatanHasilKlasifikasi)

DisarankanNOCLabel

     sirkulasiStatus
     CardiacPumpEfektivitas: TissuePerfusi: Jantung
     TissuePerfusi: Cerebral
     TissuePerfusi: Peripheral
     Balancecairan
     hidrasi
     Eliminasiurin

klienHasil

     Menunjukkanperfusi jaringanyang memadaiyang dibuktikan denganpulsaperiferteraba, kulithangat

dan kering, output urinyang memadai, dan tidak adanyagangguan pernapasan
     Verbalizespengetahuanrejimen pengobatan, termasukolahraga yang tepatdanobat-obatan
dantindakan merekadan efeksamping yang mungkin
     Mengidentifikasiperubahan gaya hidupyang diperlukanuntuk meningkatkanperfusi jaringan

NICIntervensi(Klasifikasi IntervensiKeperawatan)

DisarankanNICLabel

     Peredaran DarahPerawatan: ArteriInsufficiency

IntervensikeperawatandanDasar pemikiran
perfusi serebral

1.Jika klienmengalamipusingkarenahipotensi ortostatikketika bangun, mengajarkan metodeuntuk

mengurangipusing,sepertitetap dudukselama beberapamenitsebelumberdiri, meregangkankakike
atasbeberapa kalisambil duduk, naikperlahan, duduksegera jikamerasapusing, danmencobauntuk
memiliki seseoranghadir ketikaberdiri.
Hasilhipotensi ortostatikdisementarapenurunan perfusiserebral.

2.MemantauStatusneurologis; melakukanpemeriksaan neurologis; dan

jikagejalakecelakaanserebrovaskular(CVA) terjadi(misalnya, hemiparesis, hemiplegia, ataudisfasia),
hubungi 911dan kirim keruang gawat darurat.
Onsetbarugejala inineurologisdapatmenandakanstroke. Jikadisebabkan olehtrombusdanklien
menerimapengobatan dalam3jam, strokesering dapatdibalik.

3.Lihatrencana perawatanuntukPenurunankapasitasadaptifintrakranialRisikoCedera,
danKebingunganakut.

perfusiperifer

1. Periksadorsalispedisdantibialis posteriorbilateral. Jikatidak dapatmenemukan mereka,

menggunakanstetoskopDopplerdan memberitahudokterjikapulsatidak hadir.
Berkurang ataupulsaperiferadamengindikasikaninsufisiensiarteri(Harris, Brown-Etris, Troyer-Caudle,
1996).

2.WarnaCatatankulitdan merasakansuhukulit.
Pucatkulitataubintik-bintik, suhu kulitdinginatau dingin, ataupulsaabsenbisa menandakanobstruksiarteri,
yang merupakankeadaan daruratyang membutuhkanintervensilangsung. Rubor(kemerahan
warnabirudisertai denganketergantungan) menunjukkanpembuluhmelebaratau rusak. Perubahan
warnakecoklatankulitmenunjukkaninsufisiensi venakronis(Bright, Georgi, 1992;Feldman, 1998).

3.Periksaisi ulangkapiler.
Tempat tidurkukubiasanyakembali kewarna merah mudadalam waktu 3
detiksetelahkukukompresi(Dykes, 1993).

Tekstur kulit4. Perhatikandankehadiranrambut, bisul, atau daerahgangrenpada kakiatau kaki.

Tipis, mengkilap, kulit keringdenganrambut rontok; kuku rapuh; dangangrenatauborok padajari kakidan
permukaananteriorkakiterlihat padaklien denganinsufisiensiarteri. Jikaulserasiberada di sisikaki, mereka
biasanyavena(Bates, Bickley, Hoekelman, 1998).

5. Perhatikanadanyaedemadiekstremitasdanmenilaipada skalaempat poin. Mengukurlingkarpergelangan

kaki danbetispada waktu yang samasetiap haridi pagi hari(Cahall, Spence, 1995).
6.Kajinyeri padaekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu, danmemperburukdan
faktormengurangi. Bedakanvenadaripenyakitarteri. Dalamklien denganinsufisiensi venarasa
sakitberkurangdenganketinggiankakidan olahraga.
Dalamklien denganinsufisiensiarterirasa sakitmeningkat denganketinggiankaki danlatihan(Black, 1995).
Beberapa klienmemiliki keduaarteridaninsufisiensi vena. Insufisiensiarteridikaitkan dengannyerisaat
berjalan(klaudikasio) yanghilang dengan istirahat. Kliendengan penyakitarteriparahmengalami
nyerikakisaat istirahat, yangmembuat merekaterjagadi malam hari. Insufisiensi venaberhubungan
dengansakit, kram, dan ketidaknyamanan(Bright, Georgi, 1992).

insufisiensiarteri

1. Pantaudenyut perifer. Jikaonsetbaruhilangnyapulsadengandaerahkebiruan, ungu, atau hitamdanrasa

sakit yang hebat, memberitahudoktersegera.
Ini adalah gejalaobstruksiarteriyangdapatmenyebabkankehilangan anggota tubuhjika tidak
segeraterbalik.

2.Janganmengangkatkakidi atas leveljantung.

Dengan insufisiensiarteri, elevasikakimenurunarterisuplai darah kekaki.

3.Untukinsufisiensiarteridini, mendorong olahragaseperti berjalan ataunaiksepedalatihan dari30 sampai

60 menitper hari.
Latihanmeningkatkanpengembangansirkulasi kolateral, memperkuatotot, danmemberikan
rasakesejahteraan(Cahall, Spence, 1995). Latihan olahragaaerobikdapat membalikkanmasalah
peredaran darahperiferyang berhubungan dengan usiapada priayang lebih tuasehat(Beere etal, 1999).
Terapi latihanharusintervensiawal dalamklaudikasionondisabling(Zafar, Farkouh, Cheebro, 2000).

4.Jauhkanklienhangat, danmemilikikaus kakimemakaiklien dansepatuatausandalkulit

dombaberlapissaatmobile.Janganmenerapkanpanas.
Kliendengan insufisiensiarterimengeluhterus-menerusdingin; Oleh karena itumenjagaekstremitashangat
untukmempertahankanvasodilatasidansuplai darah. Aplikasipanas dapatdengan mudahmerusak
jaringaniskemik(Creamer-Bauer, 1992).

5.Perhatikancermat untukperawatan kaki. Rujuk keahli penyakit kakijika klienmemilikikaki

ataukukukelainan.
Kakiiskemiksangatrentan terhadap cedera; perawatan kakitelitidapat mencegahcedera lebih lanjut.

6.Jikaklien memilikiulkusarteriiskemik, melihat rencanaperawatanuntukintegritas jaringanGangguan,

tapi menghindaripenggunaandressingoklusif.
Dressingoklusifharus digunakan denganhati-hati padaklien denganulserasiarterikarena peningkatanrisiko
untukselulitis(Cahall, Spence, 1995).

insufisiensi vena
1.Tinggikankakiedemaseperti yang diperintahkan danmemastikanbahwa tidak adatekanandi bawahlutut.
Elevationmeningkatkanaliran balik venadanmembantu mengurangiedema. Tekanandi
bawahlututberkurangsirkulasivena.

2.Oleskandukunganselangseperti yang diperintahkan.

Mengenakandukunganselangmembantu mengurangiedema. Penelitian telahmenunjukkan
bahwasetinggi pahastoking kompresiefektifdapatmenurunkan kejadiandeep vein thrombosis(DVT)
(Brock, 1994).

3.Dorongklienuntuk berjalandengandukunganselangdanmelakukankakidantitiklatihanfleksibel.
Latihanmembantu meningkatkanaliran balik vena, membangunsirkulasi kolateral,
danmemperkuatpompaotot betis(Cahall, Spence, 1995).

4.Jika klienkelebihan berat badan, mendorongpenurunan berat badanuntuk mengurangipenyakitvena.

Obesitasmerupakan faktorrisiko untuk terjadinyapenyakitvenakronis(Kunimoto etal, 2001).

5.Diskusikangaya hidupdenganklien untukmelihat apakahpekerjaanmembutuhkanberdiri lamaatau

duduk, yangdapatmengakibatkanpenyakitvenakronis(Kunimoto etal, 2001).

6.Jika kliensebagian besarbergerak, konsultasikandengan doktermengenaipenggunaan

perangkatkompresipneumatiksetinggi betisuntuk pencegahanDVT.
Perangkatkompresipneumatikdapat efektifdalam mencegahdeep vein thrombosisdalam
klienbergerak(Hyers, 1999)

7.Amatitanda-tandatrombosis vena dalam, termasukrasa sakit,nyeri, pembengkakan dibetis danpaha,

dan kemerahandiekstremitasterlibat. Melakukan pengukurankakiserialpahadan kakilingkar.
Dalambeberapa klienadateraba, lembutkabelvenayang dapat dirasakandifossapoplitea. Jangan
mengandalkantandaHomans'.
Trombosisdenganpembentukan bekuanbiasanyapertama kali terdeteksisebagaipembengkakankakiyang
terlibatdankemudianrasa sakit. Legpengukuranperbedaan>2cmsurat perintahpenyelidikan lebih lanjut.
TandaHomans'tidak dapat diandalkan (Herzog, 1992;Launius, Graham, 1998). Sayangnya, gejalayang
sudahdikembangkanDVTtidakakanditemukan pada 25% sampai 50% dariujianklien,
meskipuntrombushadir(Eftychiou, 1996;Launius, Graham, 1998).

8.hasilCatatandariD-Dimer Test.
Tingginya kadarD-Dimer, degradasifragmenFebrin, ditemukan dalamdeep vein thrombosis, emboli paru,
dandisseminated intravascular coagulation(Pagana, Pagana, 2001).

9.JikaDVThadir, amatigejaladariemboli paru, terutama jika adariwayat trauma.

Berdasarkandata dari16 studi, embolismsparuyang fataltelah dilaporkan padasepertiga
daritraumaklien(Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000).
geriatrik

1.Perubahanposisisecara perlahanketika mendapatkankliendari tempat tidur.

Orang tuaumumnya memilikihipotensiposturalakibatkerugianyang berkaitan dengan
usiareflekskardiovaskular(Matteson, McConnell, Linton, 1997).

2.Mengakui bahwajikaorang tuamengembangkanembolusparu, gejalaseringmeniruorang-orang

darigagal jantungatau pneumonia(Hyers, 1999).

Home CareIntervensi

1.Membedakan antaraarteridaninsufisiensi vena.

Informasi diagnostikyang akuratmenjelaskanpenilaian klinisdan memungkinkanuntuk perawatanlebih
efektif.

2.Jika penyakitarterihadirdan klienmerokok, agresifmendorongpenghentian merokok.

Lihatperilakukesehatan-cari.

3.Periksakakidengan hati-hatipada interval yang seringuntukperubahandan borokbaru. Ekstremitas

BawahAmputasiProgramPencegahan(LEAP) bentukdokumentasiyang tersedia
diwww.bphc.hrsa.gov/leap/(Feldman, 1998).

4.Kajistatus giziklien, memberikan perhatian khusus padaobesitas, hiperlipidemia, dan malnutrisi. Rujuk
keahli dietjika sesuai.
Gizi burukanemia, yang selanjutnyasenyawakurangnyaoksigenasike jaringan. Pasien
obesitasmengalamisirkulasi yang burukdijaringan adiposa, yangdapat
membuatpeningkatanhipoksiadalam jaringan(Rolstad, 1990).

5.Pantauperkembangangangren, ulkusvena, dan gejalaselulitis(kemerahan, nyeri, dan

peningkatanpembengkakan padaekstremitas).
Selulitissering menyertaipenyakit pembuluh darah periferdan berhubungan denganperfusi jaringanyang
buruk(Marrelli, 1994).

Client/PengajaranKeluarga

1.Jelaskanpentingnyaperawatan kakiyang baik. Ajarkanklien/keluargauntuk mencucidan

memeriksakakisetiap hari. Merekomendasikanbahwa kliendiabetesmemakai kaus kakiempuk, solkhusus,
dan sepatujogging.

2.Ajarkankliendiabetesbahwa iaharus menjalani pemeriksaankakiyang komprehensifsetidaknya setiap

tahun, termasukpenilaiansensasidenganmonofilamenSemmes-Weinstein. Jikasensasiyang baiktidak
hadir, mengacu padaprofesionalsepatu untukpassepatuterapidansisipan, biaya yangtercakup dalam
program Medicare.
Semmes-Weinstein monofilamensecara efektifdiagnostiksensasigangguan, dandiagnosis
dinimemungkinkanperawatuntuk mengambil tindakan perlindunganuntuk mencegahamputasiyang tidak
perlu(Winslow, Jacobsen, 1999). Alas kakiempukdapatmenurunkantekanan padakaki,
mengurangipembentukan kalus, danmembantu menyelamatkankaki(George, 1993;Feldman, 1998).

3.Untuk penyakitarteri, menekankanpentingnya untuk tidakmerokok, mengikuti programpenurunan

berat badan(jika klien gemuk), hati-hati mengendalikankondisi diabetes, mengontrolhiperlipidemiadan
hipertensi, dan mengurangistres.
Semuafaktor-faktor risikountukaterosklerosisdapat dimodifikasi(Bright, Georgi, 1992).

4.Ajarkanklien untukmenghindari paparandingin,untuk membatasipaparanperiode singkatjika

akankeluardalam cuacadingin, danmemakaipakaian hangat.

5.Untuk penyakitvena, mengajarkan pentingnyamemakaidukunganselangseperti yang diperintahkan,

mengangkatkakipada interval, danmengawasikerusakan kulitpadakaki.

6.Ajarkanklien untukmengenali tanda-tandadan gejalayang perludilaporkan kedokter(misalnya,

perubahansuhu kulit, warna, sensasi, atau adanyalesibaru padakaki).

CATATAN: Jika klienmenerimaterapi antikoagulan, lihattidak efektifProtection.

Diposkan olehnicnocdi22.30

Label: tidak efektifperfusi jaringan

2komentar:

HelyJatuhmengatakan...
18 November 201420,42

     Anda telahbenar-benarmemilihtopikyang sesuai; ini adalah salah satublogfavorit saya. CNAUjiPraktik
     
HelyJatuhmengatakan...
20 November 201420.28

     Sayaakantidak diragukan lagimemberikansepuluh dari sepuluhuntukkontenseperti biasa.

CNAUjiPraktik
Diagnosa Keperawatan TIDAK EFEKTIF perfusi jaringan NDX

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di

tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak
efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary

Terkait dengan:
MANIFESTASI KLINIS

FAKTOR RISIKO

HASIL DIINGINKAN

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:
NOC HASIL

Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan:
serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paru
NIC INTERVENSI

Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena;
promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akut
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTERVENSI TERAPEUTIK
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global