LAPORAN

BULAN : JANUARI TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
1 ZACKY L 1/6/2020 23 BLN MAYA BANGET 2
2 ELMEIRA P 5/9/2021 7 BLN PRANSISKA BANGET 2
3 RAFKA L 11/10/2020 13 BLN EKA BANGET 1
4 ILMA P 6/3/2020 18 SULISTYA BANGET 2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

JENIS VAKSIN EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

1 NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI
MR 0120N114 Feb-23 LINA
DPT 3 POLIO 4
MR 0120N114 Feb-23 DEWI
MR 0120N114 Feb-23 LINA
ON SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH
POLINDES BUDUG 12/8/2021 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DI SURABAYA 12/6/2021 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SUMENGKO 12/13/2021 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POL BUDUG 12/8/2021 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
LAIN2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 LAPORAN K

BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT JENIS VAKSIN 1
1 NABILA P 10/10/2020 15 BLN LINA BANGET 1 IPV
2 AZKAYRA P 4/15/2021 9 BLN NIRNA BANGET 1 IPV
3 QIANA P 1/31/2021 12 BLN TRISTY BANGET 1 IPV
4 LINTANG L 5/7/2021 8 BLN INDAH BANGET 2 IPV
5 ELMEIRA P 5/9/2021 8 BLN PRANSISKA BANGET 2 IPV
6 MELANI P 7/3/2020 18 BLN SITI BANGET 2 DPT BOOSTER
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI TEMPAT

NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI PELAYANAN
2102119 OKT 22 DEWI POLINDES
2102119 OKT 22 DEWI POLINDES
2102119 OKT 22 DEWI POLINDES
2102119 OKT 22 DEWI POLINDES
2102119 OKT 22 DEWI POLINDES
5040121 Apr-23 DEWI POLINDES
 GEJALA YANG DIALAMI

TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2

1/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
1/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN

BULAN : MARET TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS JENIS VAKSIN
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT 1
1 BRIAN L 8/4/2021 7 BLN KISTI NGADIPAIT DPT
2 MAIRA P 12/20/2021 3 BLN MILA BANGET BCG
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI TEMPAT PELAYANAN
5040221 Apr-23 POLIO 2052721 Apr-23 DEWI POLINDES BANGET
0371G014 POLIO 2052621 Apr-23 DEWI POLINDES BANGET
 GEJALA YANG DIALAMI

TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2

2/7/2022 IYA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
2/7/2022 IYA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN K

BULAN : APRIL TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS JENIS VAKSIN
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT 1
1 SYAFA P 2 3-2-2022 2 RENI NGADIPAIT BCG
2 ZEANISSA P 2/2/2022 2 YENI NGADIPAIT BCG
3 LINTANG L 5/7/2021 10 INDAH NGADIPAIT MR
4 AZKAIRA P 4/15/2021 10 NIRNA BANGET MR
5 DAZKKIYA P 8-2-2-21 13 DESI BANGET MR
6 ELMAIRA P 5/9/2021 10 PRANSISKA NGADIPAIT MR
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI TEMPAT

NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI PELAYANAN
3796218 Feb-22 POLIO 1 2051821 Feb-23 DEWI POLINDES
3796218 Feb-22 POLIO 1 2051821 Feb-23 DEWI POLINDES
020N114 Feb-23 DEWI POLINDES
020N114 Feb-23 DEWI POLINDES
020N114 Feb-23 DEWI POLINDES
020N114 Feb-23 DEWI POLINDES
 GEJALA YANG DIALAMI

TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2

3/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN K

BULAN : MEI TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS JENIS VAKSIN
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT 1
1 MAIRA P 12/20/2021 4 MILA BANGET 1 DPT 2
2 ZEANISSA P 2/2/2022 2 YENI BANGET 2 DPT1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI TEMPAT

NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI PELAYANAN
5040221 Apr-23 POLIO 2952721 Mar-23 DEWI PUSKESMAS
5040221 Apr-23 POLIO 2952721 Mar-23 DEWI PUSKESMAS
 GEJALA YANG DIALAMI

TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2

4/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
4/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN

BULAN : JUNI TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
1 SYAFA P 2 3-2-2022 5 RENI NGADIPAIT
2 ZEANISSA P 2/2/2022 5 YENI NGADIPAIT
3 ACHIEL L 8/13/2020 21 DIAH BANGET
4 HAFIZ BIRENDRA L 11/24/2021 6 IBNU ROHMI BANGET
5 ZAYN L 5/23/2022 1 SHERLINDA NGADIPAIT
6 MAIRA P 12/20/2021 5 MILA BANGET
7 BRIAN L 8/4/2021 10 KISTI NGADIPAIT
8 SABRIYA P 5/19/2022 1 TRISKY BANGET
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

JENIS VAKSIN EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

1 NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI
DPT 1 5041021 JUNI 2023 POLIO 2 2054421 Apr-23 DEWI
DPT2 5041021 JUNI 2023 POLIO3 2054421 Apr-23
DPT BOSTER 5041021 JUNI 2023
DPT3 5041021 JUNI 2023 POLIO 4 2054421 Apr-23
BCG 0371G014 Feb-23 POLIO 1 2054421 Apr-23
DPT 3 5041021 JUNI 2023 POLIO 4 2054421 Apr-23
mr 020N114 Feb-23 DEWI
BCG 0371G014 POLIO 1 2054421 Apr-23
N SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2
POLINDES BANGET 5/30/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES BANGET 5/30/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES BANGET 5/30/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES BANGET 5/30/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES BANGET 5/30/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES BANGET 5/30/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POSY SUMENGKO 5/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES BANGET 5/30/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN

BULAN : JULI TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
0
0
0
0

DI BULAN JUNI TIDAK ADA SASARAN IMUNISASI

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

JENIS VAKSIN EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

1 NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI
N SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2
 LAPORAN

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
1 SYAFA P 2 3-2-2022 6 RENI NGADIPAIT
2 ZEANISSA P 2/2/2022 6 YENI NGADIPAIT
3
0
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

JENIS VAKSIN EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

1 NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI
DPT 2 5042321 AGT 2023 POLIO 3 2054421 Apr-23 DEWI
DPT3 5042321 AGT 2023 POLIO 4 2054421 Apr-23 DEWI
N SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2
POLINDES BANGET 7/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES BANGET 7/13/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
1 BRIAN L 8/4/2021 7 BLN KISTI NGADIPAIT
2 ARUNIKA P 7/8/2022 2 JUMIATI NGADIPAIT
0
0
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

JENIS VAKSIN EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

1 NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI
MR 68051053 Jan-25 DEWI
BCG 0371G006 POLIO 2054421 Apr-23 DEWI
N SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2
POLINDES BANGET 9/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES BANGET 9/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN

BULAN : OKTOBER TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
1 SYAFA P 2 3-2-2022 7 BLN RENI NGADIPAIT
2 RAFKA L 11/10/2020 22 BLN EKA BANGET 1
3 NABILA P 10/10/2020 23 BLN LINA BANGET 1
4 DAZKKIYA P 8-2-2-21 19 BLN DESI BANGET
5
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

JENIS VAKSIN 1 NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI
PENTABIO 3 5011121 Apr-23 POLIO 4 DEWI
PENTA BOSTER 5011121 Apr-23 DEWI
PENTA BOSTER 5011121 Apr-23 DEWI
PENTA BOSTER 5011121 Apr-23 DEWI
SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2
POLINDES 9/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES 9/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES 9/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES 9/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN

BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
1. ARUNIKA P 7/5/2022 3 JUMIATI NGADIPAIT
2. SABRIYA P 5/19/2022 5 TRISTY BANGET
3. MAIRA P 12/21/2021 10 MILA BANGET
4.
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

JENIS VAKSIN 1 NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI
PENTABIO 1 5011121 Apr-23 POLIO 2054421 Apr-23 DEWI
PENTABIO 1 5011121 Apr-23 POLIO 2054421 Apr-23 DEWI
MR MR 68051053 Jan-25 DEWI
SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2
POLINDES 10/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES 10/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES 10/17/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 LAPORAN

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2022

IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
1. ARUNIKA P 7/5/2022 4 JUMIATI NGADIPAIT
2. SABRIYA P 5/19/2022 6 TRISTY BANGET
3. ARZAN L 10/29/2022 1 KATINAH BANGET
4. ZAYN L 5/23/2022 6 SHERLINDA NGADIPAIT
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN EXP DATE PEMBERI

JENIS VAKSIN 1 NO BATCH 2 NO BATCH IMUNISASI
PENTABIO 2 5011121 Apr-23 POLIO 2054421 Apr-23 DEWI
PENTABIO 2 5011121 Apr-23 POLIO 2054421 Apr-23 DEWI
BCG POLIO 2054421 Apr-23 DEWI
PENTABIO 2 5011121 Apr-23 POLIO 2054421 Apr-23 DEWI
SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

TEMPAT
PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH LAIN2
POLINDES 11/16/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES 11/16/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES 11/16/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
POLINDES 11/16/2022 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BULAN : JANUARI TAHUN : 2023
IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT
1. ZAIN P 5/23/2022 6 BLN SHERLINDA BANGET 2
2. ARUNIKA P 7/8/2022 4 BLN JUMIATI BANGET 2
3. SABRIYA P 5/19/2022 6BLN TRISTI BANGET 1
4. FATHIAN L 11/29/2022 2 BLN AMI SUPATMI BANGET 2
SYAFA P 23/2/20222 10 BLN RENI BANGET 2
ARZAN L 10/29/2022 2 BLN KATINAH BANGET 1
LINTANG L 5/7/2021 19 BLN INDAH BANGET 2
ELMIRA P 5/9/2021 19 BLN DWI BANGET 2
QIANA P 1/31/2021 24 BLN TRISTI BANGET 1
AZKAYRA P 4/15/2021 20 BLN MIRNA BANGET 1
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN

JENIS VAKSIN 1 NO BATCH 2
PENTABIO 3 + IPV 5043421 + 2100322 OKT 2023 + MEI 25 POLIO
PENTABIO 3 + IPV 5043421 + 2100322 OKT 2023 + MEI 25 POLIO
PENTABIO 3 + IPV 5043421 + 2100322 OKT 2023 + MEI 25 POLIO
BCG POLIO
MR 0120W117 Sep-23
PENTABIO 1 5043421 Oct-23 POLIO
PENTABIO + MR BOOSTER 5043421 + 0120W117 OKT 2023 + SEP 23
PENTABIO + MR BOOSTER 5043421 + 0120W117 OKT 2023 + SEP 23
PENTABIO + MR BOOSTER 5043421 + 0120W117 OKT 2023 + SEP 23
PENTABIO + MR BOOSTER 5043421 + 0120W117 OKT 2023 + SEP 23
( KIPI ) NON SERIUS

GEJALA YANG DIALAM

EXP DATE PEMBERI TEMPAT
NO BATCH IMUNISASI PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK
2052122 Apr-24 DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
2052122 Apr-24 DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
2052122 Apr-24 DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
2052122 Apr-24 DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
2052122 Apr-24 DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
DEWI POLINDES 12/18/2022 TIDAK TIDAK
GEJALA YANG DIALAMI

MERAH MUNTAH LAIN2

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
BULAN : FEBRUARI 2023 TAHUN : 2023
IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT

ARZAN 10/29/2022
1 OKTAVIANO L 3 KATINAH BANGET 1
FATHIAN 11/17/2022
2 ARKANZA L 2 MARJUKI BANGET 2
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN

JENIS VAKSIN 1 NO BATCH 2

PENTABIO 5043521 Oct-23 POLIO

PENTABIO 5043521 Oct-23 POLIO

( KIPI ) NON SERIUS

GEJALA YANG DIALAM

EXP DATE PEMBERI TEMPAT
NO BATCH IMUNISASI PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK

2052122 Apr-24 DEWI POLINDES 1/11/2023 TDAK TIDAK

2052122 Apr-24 DEWI POLINDES 1/11/2023 TDAK TIDAK

GEJALA YANG DIALAMI

MERAH MUNTAH LAIN2

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

BULAN : MARET 2023 TAHUN : 2023
IDENTITAS
NO JENIS
NAMA ANAK KELAMIN TGL LAHIR UMUR(BLN) NAMA ORTU ALAMAT

ARZAN 10/29/2022
1 OKTAVIANO L 5 KATINAH BANGET 1
7/10/2022
2. ARUNIKA P 7 JUMIATI BANGET 2

4.
5.
6.
7.
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI ) NON SERIUS

EXP DATE JENIS VAKSIN

JENIS VAKSIN 1 NO BATCH 2 NO BATCH

PENTABIO 2 5043521 OKT 2023 POLIO 3 2052122

PCV 1 GE4176 MARET 2025

) NON SERIUS

GEJALA YANG DIALAMI

EXP DATE PEMBERI TEMPAT
IMUNISASI PELAYANAN TGL IMUN DEMAM BENGKAK MERAH

Apr-24 DEWI POLINDES 2/11/2023 TDAK TIDAK TIDAK

DEWI POLINDES 2/11/2023 TDAK TIDAK TIDAK

YANG DIALAMI

MUNTAH LAIN2

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK