Tabel 10.

Format P
FORMAT
TINGK

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Umur
Kel.
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan
Umur
(> 60Tahun)

1 P-0CVODOV9 1271131109060007 ANGGIE RAFAEL PANGGABEAN L REMAJA 15

2 P-0CWPCQAW 1271065807940004 LELAMARIA P UMUM 28
3 Q-001L0O2P 1271134909680002 ZAIMISMA P B 53
4 Q-001PL0WO 1271061707760004 ARIES LEX HARTONO L B 46
5 Q-0029SCZR 1271133001040002 DIAN CHANDRA ADHA L UMUM 18
6 A-0001A1MF 1271120710010002 FARHAN BANGUN PRATAMA L UMUM 20
7 Q-0039UKID 1271132101980003 RAMADANI GINTING L B 24
8 Q-003BM2L1 1203290109980001 NASRAN HABIB PANGGABEAN L B 23
9 Q-003BNEK7 1271134406720005 DAHLIA P RENTAN 50
10 UL-002L1WZ 1271135008410001 TIOLINA NAPITUPULU P LANSIA 80
11 UU-000G8BV 1271132008620003 PONIRIN L B 59
12 UU-00BBAAH 1271136112830002 ZUNUR AINI P UMUM 38
13 UU-00GJMA5 1271130211000003 M. SAIFUDDIN ZUHRI L UMUM 21
14 UU-00GJR7V 1271130809030003 FADLIAN SYAHPUTRA L B 18
15 UU-00GJROQ 1271130905000002 AGUNG PRAYOGA L B 22
16 UU-00GJSHK 1271131005030005 DAVA PRADANA L B 19
17 UU-00GJWD4 1271131508830002 ROBERTO JOKANDA SIMBOLON L B 38
18 UU-00GJZ8Z 1271132007640002 ALI AHMAT NST L B 58
19 UU-00GKAK4 1271134610000002 FIKRI HAMZALAH L B 21
20 UU-00GKKIJ 1271136009730005 KASMA BR MANGUNSONG P B 48
21 UU-013V9FP 1212092004950003 LAMBOK SINAGA L B 27
22 UU-015RIIG 1271132410660001 SYAFJON L RENTAN 55
23 UU-01EDNEN 1271133012950006 ABDUL RAHMAN L B 29
24 UU-01TQJID 1271135606040006 NOVITA ANGGRAINI P UMUM 18
25 UU-01ZQ72J 1271133112920003 IRWANSYAH PUTRA L B 30

Keterangan

Pekerjaan dikelompokkan menjadi :

A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan
A
B
C
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes
FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

EDAN LABUHAN

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

pada kolom yang sesuai)
Merek
Alamat Kelurahan Kecamatan No.Hp
BPJS Non Non
Vaksin
BPJS PBI
PBI Anggota

LINGKUNGAN IX SEI MATI MEDAN LABUHAN 082163104592 √ PFIZER

LINGKUNGAN V PAYA BAKUNG MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 081370533503 √ PFIZER
LINGKUNGAM XVII SEI MATI MEDAN LABUHAN 0882000247597 √ PFIZER
JL. CHAIDIR LK. VIII NELAYAN INDAH MEDAN LABUHAN 085206614238 √ PFIZER
JL. MAWAR I BLOK F NO. 30 MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 083199871197 √ PFIZER
JL. MARELAN MARELAN MEDAN MARELAN 081263806064 √ PFIZER
LINGKUNGAN 17 RENGAS PULAU MEDAN MARELAN 081368094375 √ PFIZER
MUARA MANOMPAS MUARA MANOMPAS BATANG TORU 083155349045 √ PFIZER
LINGUNGAN 6 PEKAN LABUHAN MEDAN LABUHAN 085372717567 √ PFIZER
LINGKUNGAN IX SEI MATI MEDAN LABUHAN 082172482519 √ PFIZER
JL. PANCING LK. II MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 081284004090 √ PFIZER
LINGKUNGAN VI MARTUBUNG MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 085261851511 √ PFIZER
LINGKUNGAN II SEI MATI MEDAN LABUHAN 083198165229 √ PFIZER
LINGKUNGAN II SEI MATI MEDAN LABUHAN 083191456018 √ PFIZER
P. RAMBAI LK. VI MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 0823691550 √ PFIZER
LINGKUNGAN 25 PEKAN LABUHAN MEDAN LABUHAN 082157955450 √ PFIZER
LR. PARDOMUAN LK. XV SEI MATI MEDAN LABUHAN 082164973873 √ PFIZER
DUSUN BINJAI 3 AMBOYO INTI NGABANG 081263961141 √ PFIZER
LINGKUNGAN II BTG KILAT SEI MATI MEDAN LABUHAN 082286839909 √ PFIZER
LINGKUNGAN 13 BESAR MEDAN LABUHAN 081361044239 √ PFIZER
LINGKUNGAN 17 SERUWEI SEI MATI MEDAN LABUHAN 081276809668 √ PFIZER
JL. MAWAR I BLOK F NO. 30 MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 081397227334 √ PFIZER
JL. BOM LAMA LK. 24 PEKAN LABUHAN MEDAN LABUHAN 0822533731711 √ PFIZER
LINGKUNGAN VI MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 089521827892 √ PFIZER
JL. PAJAK RAMBE LINGK. VI MARTUBUNG MEDAN LABUHAN 08388886902 √ PFIZER

Merek Vaksin
A : Sinovac
B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesm

Kepersertaan BPJS
BPJS PBI
BPJS Non PBI
Non Anggota
Total
Pemberian Dosis
Dosis 1
Dosis 2
Total
 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3
Tanggal KETERANGAN
Screening Tanggal Tanggal Tanggal
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
Vaksin Vaksin Vaksin
08.08.2022 08.08.2022 36015BD - - - - LANJUT VAKSIN 2
08.08.2022 08.08.2022 36015BD - - - - LANJUT VAKSIN 2
08.08.2022 08.08.2022 36015BD - - - - LANJUT VAKSIN 2
08.08.2022 08.08.2022 36015BD - - - - LANJUT VAKSIN 2
08.08.2022 08.08.2022 36015BD - - - - LANJUT VAKSIN 2
08.08.2022 - - 08.08.2022 36015BD - - SELESAI VAKSIN 2
08.08.2022 - - 08.08.2022 36015BD - - SELESAI VAKSIN 2
08.08.2022 - - 08.08.2022 36015BD - - SELESAI VAKSIN 2
08.08.2022 - - 08.08.2022 36015BD - - SELESAI VAKSIN 2
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
 08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER
08.08.2022 - - - - 08.08.2022 36015BD BOSTER

nis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)

n BPJS