PRA RUJUKAN MOW

No. Dokumen : … /SOP/KB/

429.114.43/2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : ’02 – 01 - 2019
Halaman :1/2

PUSKESMAS dr. MANGESTI UTAMI

KEBAMAN NIP. 197301102006042015

1. Pengertian Adalah prosedur sebelum dilakukan tindakan bedah sukarela untuk

menghentikan fertilitas (kesuburan) seorang perempuan

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan skrening calon peserta

kontrasepsi mantap.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kebaman

Nomor :188.4/01.3/429.114.43/2018 Tentang Jenis-jenis pelayanan di
Puskesmas Kebaman
4. Referensi Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, Jakarta : 2006, Edisi 2

6. Prosedur 1. Pasien 1datang.Petugas memberi salam

2. Petugas menanyakan kebutuhan dan keinginan klien.
3. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan disertai informt
consent
4. Petugas melukukan Konseling MOW
5. Petugas mencuci tangan dengan air mengalir dan keringkan
6. Petugas mengukur TB dan BB
7. Petugas melakukan kolaborasi dengan Petugas Lab untuk
pemeriksaan laboratotium ( Gol Da,PP Test )
8. Petugas melakukan kolaborasi dengan dokter
9. Petugas memberikan surat rujukan kepada pasien
10. Petugas melengkapi rekam medik
11. Konseling ,kapan waktu dilaksanakan tindakan MOW
7. Bagan alur -
8. Unit terkait Ruang KIA,Laboratorium
8. Dokumen K1/K4 KB, Inform consent, SOAP, Kohort KB medic
terkait
9. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
perubahan

SOP PRA RUJUKAN MOW / 2