Format surat dibuat oleh:

SURAT LAPORAN PENCEMARAN NAMA BAIK

Bandung, 14 Juni 2016

Kepada
Kepala Badan Narkotika Nasional
Jalan Kuda Laut Raya No. 1
Kota Bandung

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut sebagai pengadi.

Bersama ini melaporkan atau mengadukan perbuatan tindak pidana penghinaan dan/atau
pencemaran nama baik yang dilakukan oleh XXXX

Adapun laporan pengaduan ini diajukan dengan kronologis singkat sebagai berikut:

1. Bahwa ….
2. Bahwa…..