RUKUN TETANGGA 40, RUKUN WARGA III

KELURAHAN TELAGA BIRU, KEC. BANJARMASIN BARAT

KOTA BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ............./SK/RT.40-RW.03/………./202

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 40, RW. 03, Kel. Telaga Biru, Kec. Banjarmasin Barat
Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SUPARNO
2. Jabatan : Ketua RT. 40 RW. 03
3. Alamat : Jl. Intan Gg. Sukses, RT.40 RW.03, Kel. Telaga Biru, Kec, Banjarmasin
Barat, Kota Banjarmasin

Dengan ini Menyatakan atau menerangkan dengan sebenarnya yang nama dibawah ini :
1. Nama : ……………………………………………………………...
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………...
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………...
4. Alamat : Jl. Intan Gg. …………………………… RT. 40 RW 03 Kelurahan Telaga Biru,
Kecamatan Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin

Nama diatas tersebut benar berdomisili atau bertempat tinggal di RT. 40 RW. 03 Kelurahan Telaga
Biru, Kecamatan Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini diberikan dengan sebenarnya dan diketahui untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin ,…………………………………………….
Ketua RT. 40/RW. 03

(SUPARNO)