PEMERINTAH KOTA MEDAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kapten Maulana Lubis No.2 Medan,Kode Pos-20112
Telepon.(061)4512412 Faks.(061)4579228
E-mail:sekretariat@pemkomedan.go.id, Website:www.pemkomedan.go.id

Medan,

14 September 2023

Nomor
Lampiran Kepada Yth.:
Sifat
Perihal
1(satu)berkas
Rektor Universitas Sumatera Utara
Program Pertukaran
Mahasiswa Kota Medan
di
ke Kota Gwangju,Korea
Selatan Tahun 2023.
Medan

Menindaklanjuti surat elektronik dari Direktur Pusat Internasional

Gwangju,Korea Selatan tanggal 16 Agustus 2023, perihal Pertukaran Mahasiswa antara
Kota Medan dan Kota Gwangju,Korea Selatan yang akan dilaksanakan pada tanggal 31
Oktober s/d 9 November 2023.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, diminta kepada Saudara untuk dapat
mempersiapkan (menseleksi) Mahasiswa sebanyak 4 (empat) orang yang terdiri dari
3(tiga) orang Perempuan dan 1(satu) orang Laki laki untuk dapat diikutkan dalam
kegiatan dimaksud dengan kriteria sbb :

a. Diprioritaskan Mahasiswa yang sedang duduk disemester 1 s/d 6 dan memiliki

Kesehatan yang baik.
b. Mahasiswa yang berprestasi dan mampu berbahasa Inggris serta memiliki
pengetahuan yang cukup tentang budaya, adat istiadat, objek wisata yang ada
Kota Medan-Sumatera Utara.
c. Memiliki Pasport yang masih berlaku sekurang-kurangnya 6 bulan atau segera
dapat mengurus penerbitannya kepada pihak lmigrasi oleh masing-masing
Mahasiswa.
d. Biaya selama mengikuti program di Kota Gwangju akan ditanggung oleh
Pemerintah e. Biaya transportasi tiket pesawat (pp) dan visa ditanggung oleh Pemerintah Kota
Kota Gwangju, Medan sedangkan biaya akomodasi hotel di Seoul dan makan diperjalanan (diluar
Korea Selatan. program) serta uang saku ditanggung oleh masing-masing peserta.
Tembusan:
f.Setelah selesai wajib membuat paper tentang program pertukaran
mahasiswa yang telah diikuti.
g. Bersedia menemani/mendampingi mahasiswa Gwangju,Korea
Selatan apabila berkunjung ke Kota Medan pada tahun 2024.
h. Bersedia mematuhi ketentuan dan persyaratan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Kota Medan.
Jawaban tertulis keikut sertaan dalam mengikuti Program ini kami harapkan dapat
kami terima selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah surat ini diterima, ditujukan
kepada Bapak Wali Kota Medan c/q.Kepala Bagian Kerja Sama Setda Kota
Medan,Kantor Wali Kota Medan, JI. Kapt.Maulana Lubis No.2 Medan. (formulir terlampir)

Untuk koordinasi selanjutnya dapat menghubungi:

Kepala Bagian Fasilitasi Kerja Sama Luar Negeri pada Bagian Kerja Sama Setda Kota
Kerja Sama Medan,Ibu Seri Inderahayu AS,S.Sos, MSi Hp. 08126521999.
Setda Kota
Demikian disampaikan kepada Saudara, atas perhatian dan
Medan, Bapak
Drs. kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Lilik,M.AP, An. WALI KOTA MBDAN SEKRETARIS
Hp.08137609 DAERAH KOTA Ir.WIRIYA ALRAHMAN, MM
1967.
PEMBINA UTAMA MADYA NIP. 19660712
Ketua Tim
199003 1 004
1.Yth. Bapak Wali Kota Medan (sebagai laporan)
2.Pertinggal
 SCHEDULE OF THE PROGRAM (tentative)

MEDAN CITY TO GWANGJU METROPOLITAN CITY

Da
Date Time Program
y
- Incheon→Gwangju

November - Accomodation Check-in

1(Wed)
16:00 Meeting with Korean partners/Orientaion
1
18:00 Dinner

9:30-12:00 Koran traditional culture experience

12:00 Lunch
November
13:00-15:00 Art tour:Yangrim-dong&GMAP
2(Thu)
15:00-18:00 Art tour:ACC Tour
2 18:00-19:00 Dinner with Korean partners

-22:00 Free time with Korean partners .

November 3
3 - Home stay program
(Fri)
November 4
4
(Sat)
1 Night 2 Days Trip(Jeonju and Gunsan)
November 5
5
(Sun)
9:30-12:00 History Tour:Visiting 518 Democracy Movement Cemetery

12:00 Lunch

November 13:00-15:00 Making Korean traditional Food

6(Mon) 15:00-18:00 K-culture experience
6
18:00-22:00 Farewell party
November 7
7 - Gwangju→Incheon
(Tue)
 Meuan City to wangju City,e Republc or kored
October to November 2023

I hereby declare and propose to participate in the Universit Student Exchange Program 2023,
conducted by Medan City Government:

Personal detail
Full name (in block letter)
Place/Birthday
Home address
Name of institution

Faculty/Major Year:

Office address
Phone No. e-mail:

Passport No. Issuing date: Expiry date :

Proficiency
Language proficiency 1. Fluent Very Good Good
2. Fluent Very Good Good
3. Fluent Very Good Good

Dietary Information(cause of allergy or religion etc)

Favourite food
Restricted food
Desease (if any) Blood group:

Family
Phone No.
Father
Occupation
Phone No.
Mother
Occupation
Sibling Name Occupation

I certify that the statements made in this application are true, complete and correct, to the est of my
knowledge,and are made in good faith.

Medan,

Name of participant:

Name of rectorate: Signature:

Person/position
Signature:
Name of parent :

Signature:
Note: The
the associated terms and conditions (attached) along with information about you before participating in this activity.The
Particjpation Agreement must be read carefully and signed by all participants who take part in the activity offered by Medan
Cty Government in Association with Gwangju Metropolitan City Government,the Republic of Korea.
Attachement:

In consideration to meet the successful of the program, and allowing me to participate in this
program, I agree and understand the following terms and conditions :

1. Have a good proficiency in English (oral and written).

2. Have a good academic record.
3. Have a good condition of health(medical examination based)
4. Have an adequate knowledge about North Sumatera local culture remarkably, and Indonesian
culture in general.
5. Willing to establish people to people brotherhood and enhancing ties between Medan and
Gwangju city.
6. Willing to follow the program as per scheduled in good manner, discipline, obey and comply with
the prevailing law and regulations.
7. Willing to keep respect the reputation of Medan City Government and Indonesia in particular.
8. Willing to attend pre-despatching briefing, conduct by Medan City government as the time
appointed.
9. Friendly,easy going,helpful,and have a punctually manner.

Medan, 2023

Name of participant:
Signature:
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
:
Pekerjaan
No. Telepon / Hp
Alamat Rumah
:

Selaku orang tua / wali dari mahasiswa yang terpilih untuk mengikuti Program Pertukaran
Mahasiswa Tahun 2023 ke Kota Gwangju, Korea Selatan yaitu:

Nama Lengkap

:
Tempat/Tgl Lahir:
Alamat Rumah :

No. Telepon /HP :

E-mail :

Universitas
Fakultas

Alamat Universitas:

Dengan ini menyatakan mendukung dan mengizinkan anak saya tersebut untuk mengikuti
Program Pertukaran Mahasiswa Tahun 2023 ke Kota Gwangju, Korea Selatan dan akan
mematuhi ketentuan/persyaratan yang ditetapkan oleh Pemerintah Kota Medan.

Demikian pernyataan ini saya perbuat selaku orang tua / wali atas anak saya tersebut untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan

2023
Orang Tua/Wali
Materai
Rp.10.000,-