Mataram, Maret 2023

Nomor : Lepas
Sifat : Segera
Lamp : 1 (satu) Gabung
Perihal : Permohonan Perpanjangan Sewa Tanah
Rintisan Milik Pemerintah Provinsi NTB

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga
Provinsi Nusa Tenggara Barat
di-
Tempat

Bissmillahirrohmanirrohim,
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Iman Jaya
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Arya Banjar Getas Perum Putra AR B.A2. GATE
No. Hp : 082144051055

Dengan ini kami mengajukan permohonan Sewa Tanah Rintisan Milik Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Barat yang berada di Areal Sekitar Lapangan Atletik Lawata
Mataram, yang diatasnya berdiri Lapak Pedagang Kaki Lima (PKL), dengan Nomor Lapak 74
dan 75. Yang berlokasi di Jalan Pemuda Gomong Mataram.

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP
2. Foto 3x4 (dua) Lembar
3. Materai @10.000
4. Peta Lokasi

Demikian Permohonan Perpanjangan sewa ini disampaikan, atas perkenan dan

pertimbangan Bapak Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi NTB, diucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

Pemohon

Iman Jaya