PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PARIWISATA
UPTD DESTINASI WISATA UNGGULAN GILI TRAMENA
Jl. Langko No. 6 Mataram- NTB 83125 e-mail: gilitramena@gmail.com

Mataram ,18 September 2023

Nomor : Lepas Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat

c.q. Kepala UPTD DWU Gili Tramena
Lampiran : - di-
Hal : Permohonan Penyewaan Tanah Mataram
Milik Pemerintah Provinsi NTB

Bissmillaahirrahmaanirrahiim
Assalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabaraakaatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andriyani

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Gili Air, Desa Gili Indah, Kecamatan Pemenang,KLU

No. Hp : 082342957153

Dengan ini mengajukan permohonan, kiranya kami dapat diberikan

persetujuan untuk penyewaan tanah seluas 258 m2 milik Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Barat yang berlokasi di Gili Air

yang akan di manfaatkan untuk Briliant Shop & Restoran dan kami sanggup
memenuhi semua prosedur dan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP
2. Foto copy NPWP dan Surat Ijin Usaha* (jika penyewaan untuk usaha)
3. Akta Jual Beli *(jika kepemilikan obyek sewa terjadi melalui jual beli)
4. Foto 3x4 (2 Lembar)
5. Peta dan Foto Lokasi
6. Materai @10000 sebanyak 5 (lima) lembar

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan pertimbangan

Bapak dihaturkan terima kasih.

Wassalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh.

Pemohon,

Andriyani