SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

Kampus : Jl. Swakarsa III No. 10 - 13 Grisak Kekalik Mataram NTB

Kode Pos 83115 Telp./Fax. (0370) 638760, (0370) 641339
Website : www.stikes-mataram.ac.id.

No
:
Hal
: Permohonan penggunaan lahan Camp Ground
Lamp : 1 (satu) gabung.
Kepada
Yth. Bpk. Kepala Dusun Setangii
Pantai Tiga Senggigi
Di_
Tempat

Dengan Hormat, Kami bermaksud mengadakan acara camping bertajuk STIKES

Mataram Fun Camp 2016 di area Pantai Tiga Setangii. Acara tersebut rencana akan kami
laksanakan selama 2 hari yaitu pada hari sabtu dan minggu tanggal 4-5 Mei 2016 (Jadwal
Acara Terlampir).
Mohon kiranya bapak memberikan ijin kepada kami untuk menggunakan lahan tersebut
sekaligus mohon dibantu untuk keamanan area camping kami selama melaksanakan acara
tersebut. Adapun hal-hal yang berkaitan dengan administrasi dan konsekwensi pendanaan
mohon diinformasikan lebih lanjut untuk segera kami tindak lanjuti.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terimakasih.

Mataram, 30 Mei 2016

Wakil Ketua III
Bag. Kemahasiswaan & Kerjasama,

Ketua Panitia,

(Ns. Antoni Eka Fajar Maulana, M.Kep)

NIDN. 0828128301

(Birna Pratama Pangestu )

NPM. 012012569

Mengetahui,
Ketua STIKES Mataram

(Dr. Chairun Nasirin, M.Pd, MARS)