Tangerang, 31 Mei 2017

Nomor : 021/YHBN/V/2017 Kepada Yth:

Perihal : Permohonan Peruntukan Ruang/Lahan Kepala Dinas
Tata Ruang dan
Bangunan Kabupaten
Tangerang
di -
Tigaraksa

Dengan hormat,

Sehubungan dengan rencana kami untuk membangun

Gedung/Bangunan untuk SMK Bintang Nusantara School, kegiatan
kami berupa pendidikan dan Sosial, bersama ini kami mengajukan
surat permohonan peruntukan lahan yang terletak di Desa Pondok
Jaya, Kecamatan Sepatan, Kabupaten Tangerang, pada titik
Koordinat berikut :

1) ................................ / .................................
2) ................................ / .................................
3) ................................ / .................................
4) ................................ / .................................

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima

kasih.

Hormat kami,

Ir Mujijat AM
 Kepada:
Lamp. : 1 (Satu) bundel Yth. Bupati Tangerang
Perihal : Permohonan Izin Prinsip Melalui:
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di
Tigaraksa

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin prinsip untuk

melakukan kegiatan/usaha pendidikan (SMK Bintang Nusantara
School) dengan data-data sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nama/Badan Hukum : Yayasan Harapan Bina Nusantara
Alamat : Jl. Gatot Subroto, Tanah Merah, Kel. Pondok
Jaya,
Sepatan
Nama Pimpinan : Ir. Mujijat
Nomor KTP : 3603101107670001
Alamat : Kp. Kelapa, Rt. 003/004. Pekayon, Sukadiri,
Tangerang
Nomor Telepon : 0878-77180790
Alamat e-mail : mujijat@gmail.com

B. Rencana Kegiatan
Luas Tanah : 1500 M2
Kegiatan/Peruntukan : Gedung SMK Bintang Nusantara School
Klasifikasi bangunan : Permanen
Lokasi :
Kelurahan : Pondok Jaya
Kecamatan: Sepatan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Akta Pendirian Yayasan yang telah disahkan oleh Menteri
Hukum dan HAM
3. Nomor Pokok Wajib Pajak
4. Surat Konfirmasi Peruntukan Ruang dan Keterangan
Pemanfaatan Ruang
5. Sketsa lokasi tanah yang dimohon
6. Peta rencana lokasi tanah yang dimohon
7. Surat Kuasa

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Tangerang, 31 Mei
2017
Pemohon
Ir. Mujijat