Lampiran 1.

3
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupatcn Trenggalek
Di TRENGCİALEK

Dengan hormat,
long bertanda tangan dibaW3h
Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Peke aan
Nomor KTP
Alamat
E-mail
No. Hp

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku ku a d :
Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Berdasarkan surat kuasa Nomor ................................... Tangle...................................dengan ini
mengajukan permohonan:
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Pemisahan / Penggabungan
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaflaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendfataran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
S. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surai Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan .......................-......------- ----

Atas bidang tanah hak / tanah Negara:

Terletak di ...............................................................................................................
Desa / Kelıırahan ... ....................................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................................
Kabupaten Trenggalek
Sertipikat Hak Milik Nomor.......................,............................................................................
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. 1 ( satu) bendel berkas pemiohonan ..................... . .... .... ............. .... ... ........ .. .
2.

6
7. ...................................... ..
Tw•nnnoletr •
 ŞURAT PERNYATAAN
Peraturan PNRI No. 1 Tahun 2010

Yang bertandatangan dibawâh ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
PekeŞaan
Alanıat
Selaku pemilik dan pemohon peıalihan hak / pendaftaran wakaf / perubahan hak / pemecahan /
penggabungan hak / sertipikat pengganti dan perıdaftaran hak tanggungan.
a. Letak Tanah
b. HM/HGB/HP 2 Npjjj r .......,............De5g .,..................MAC.............................-••-

c. Bukti Perolehan

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya menguasai secara fisik dan yuridis dengan itikat baik bidang tanah yang dimaksud
pada poin a, b dan c serta menjamin dan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran data
dan dokumen otentik yang saya berikan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek.
2. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa, gugatan, perkara dengan pihak manapun dan apabİla
dikemudian hari teŞadi setipikat ganda/tumpang tindîh, maka saya bersedia bertanggungj awab,
sekaligus melepas tanah tersebut baik sebagian maupun seluruhnya.
3. Bahwa tanah yang saya kuasai dan saya mohon tersebut bıAan tanah perhutani atau tanah pihak-
pihak lainnya.
4. Bahwa atas bidang tanah tersebut te]ah terpasang tugu-tugu batas yang telah mendapat persetujuan
para pihak yang berbatasan dan tidak ada sengketa batas.

Demikian surat pemyatan ini saya buat dengan sebenar-benamya, tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari terjadi permasalaban baik perdata maupun pidana dengan pihak lain maka
saya akan bertanggung|awab atas penyelesaian masalah tersebut dan tidak akan melibatkan
petugas/instansi Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek.

Trenggalek, - - 2022

Yang membuat peryataan

Pemilik/Pemohon

Rp 10.000,-
 Trenggalek, - 202
Kepada :
Yth. Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Trenggalek
Di
TR ENGGALEK

Yang bertanda tangan di bawah Îni

Nama
Umur
PekeŞaan
Alamat

Dengan surat ini kami mengajukan permohonan Pemecahan/Pemisi han Sertipikat

Hak Milik Nomor ........ yang terletak di Desa/Kelurahan .....• •. •••- ----------
Kecamatan ... .. ............. Kabupaten Trenggalek yang ti rtulis o ¥ *
....... ......... .......... . . .. ....... . seluas ...................- M2, untuk dipecah/dipisah
menjadi..................bagian dengan masing-masing luas sebagai berikut:

1. Luas = + .................... M2 5. Luas = + ...-- - -- -- -

2. Luas + .. ................. M2 6. Luas
3. Luas = + .................... M2 7. Luas = *.....................m
4. Luas + ..... .............. M2 8. Luas

Alasan pemecahan/pemisahan diri sendiri (pemegang hak) untuk proses

Demikian sebelum ddn SCSlldah terkabulnya permohonan ini saya sampaikan

terima kasih.

Homat Saya,

’ den n CamS calqner

 TEL D N S B
PEMEC /PEMISAHAN

gieret@c%:

*<.zcamai#
KabuodeD /Renggdek
UGtLkKepefJm :9emec] flPemisebaDmena%..-. ...bMamgyamg% am dipwgnnakmo
ualult: PlI8lJua1Be1i/Hibab
: SHM/HGB/HGPl,/HP*)No : ...................Luas.....................m‘
atd8 nates : ...................-.................

2 1. va untuk lceperluan penp«ukuran pemecahan/pemisaban tersebut telah dipasang tanda-.tmdebatas

Cidsnt deoganketentuandaa» PNA/Ra.BPNN0. 5 Tahun 1997 pasa 22.

”
 SURAT PERNYA
TAAN

Kami yang bertandatangan dibawah

ini :

2.
Uuuır : ..,................"Vahun
3. .......... ........ Umur..........................Tahun
4. ......... ............... .. ...... . ........ . . .... . Ç}tTjjjf •...................................}lhtlfi

5. .................... ..........................
Umur............................TallUH
6. ...............................................
Uınur.....................Tahun

Bahwa kami yang tersebut diatas adalah Pemilik sah dan Sertifıksat Hak Milik No ..................
yang terletak di Desa/Kelurahan ,................................................ Kecamatarl.............................................
Kabupaten Trenggalek seluas : .........M2 dan tanah tersebut telah kami sepakati untuk dipecah sebagai
berikut :
1. Luas + ..... ..... m2 (................................................................................................ )
2. Luas + ............. m2 (.....................................................................................................)
3. Luas + ............. m2 (.....................................................,..................................................)
4. Luas + ............. m2 (................................................................................................. )

Bahwa kami tersebut diatas telah menyetujui dengan sesungguhnya untuk tanah tersebut
dibagikan kepada yang tersebut diatas. Sejak ditandatanganinya Surat Pemyataan ini kami para Pemilik
Hak baik yang menerima maupun yang tidak menerima bagian, sepakat tidâk akan mengajukan
gugatarı kepada pihak manapun dengan alasan apapun juga.
Demikian Surat Pemyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Trenggalek,
Hormat Kami

1. 2. 3.

Dipindai dengan CamScaÜner

 S U R A T P E RNYATAAN
PENGUA ? AAN FIZIK
l*eril turun Kg I*N kl Nîî. I Tillmn 20l Îl

Yang bertanda tangan dİbllWâ h İn İ :

Nama
Teınpat / Tanggal Lalıır 1
Pekerjaan
Alarnat
Selaku pemilik dan pemohon penegasan konversi / pengakııan hak •ı tanah :
a. Letak Tanah
» Desa
» Kecainatan
b. Alas Hak : SHM. .......,..,.,....., .. ,...................„.
c. Letter C/Petok D/Sertipikat No. ......................... Persil .
d. Bukli Perolehan
e. Bukti Pendaftaran
• Daftar Isian 305 Noinor : ...... .. . . . . .. . ,....,.,.. Tanggal
• Daftar Isian 302 NOlTlOp • ...,..,. , , ,, , , , ,, , . , ... Tanggal . ..................
,

Dengan ini menyatakan lial-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya menguasai secara fisik dan yuridis lanali yang dimaksud pada poin a, b, c, d dan e serta menjamin
dan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran data dan dokumen otentik yang saya bcrikan kepada
Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek.
2. Rahwa tanah tesebut tidak dalam sengketa, gugatan, perkara dengan pihak ıTlanapufl.
3. Bahwa tanah tersebut belum/sudah bersertipikat, baik atas nama saya sendiri maupun orang lain, dan apabila
dikemudian hari terjadi sertipikat ganda / tumpang tindih, maka saya bersedia bertanggungjawab sekaligus melepas
tanah tersebut baik sebagian maupun selumhnya.
4. Bahwa tanah yang saya kuasai dan saya mohon tersebut bulan tanah perhutani atau tanah pihak-pihak lainnya.
5. Bahwa terhadap kewajiban-kewajiban perpajakan baik Pajak Bumi dan Bangunan (PBB), Bea Perolehan Hak
Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB), Pajak Penghasilan (PPh) yang timbul dari perolehan dan pendaftaran
pengakuan hak ini menjadi langgungjawab pribadi saya / urusan saya.
6. Bahwa bidang tanah yang saya tunjukkan kepada petugas ukur Kantor Pertanaiıan Kabupaten Trenggalek pada saat
pengukuran adalah benar obyeh yang dimaksud pada poin a, b, c, dan d diatas.
7. Bahwa atas bidang tanah tersebut telah saya pasang tugu-tugu batas dan lelah mendapat persetujuan para pihak
yang berbatasan.
8. Balıwa Jetak tugu-tugu batas bidang tanah sudalı benar dan tidak ada sengketa batas sehingga dapat dijadikan
dasar pengukuran / penetapan batas oleh petugas pengukuran Kantor Pertanahan Kabupaten Trenggalek.
9. Bahwa setelah dilaksanakan pengukuran, penggambaran dan penghitungan luas oleh Kantor Pertanahan Kabupaten
Trenggalek terdapat beda luas sebagai berikut :
• Luas Permohonan / Sertipikat........................................M2
• Luas Hasil Pengukuran.................................................M2
Perbedaan Luas.................................................................M2
10. Bahwa terlıadap kelebihan / kekurangan luas : ................ M2 tersebut diatas, saya menerima dan
bertanggungjawab sepenuhnya atas segala akibat yang terjadi dikemudian hari.
11. Bahwa untuk menguatkan dan membenarkan pernyataan saya (poin 6, 7 dan 9) maka dengan ini para pihak yang
berbatasan ikut menandatangani Surat Pernyaiaan ini.

l3emikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari terjadi permasalahan baik perdata maupun pidana dengan pihak lain maka saya akan
bertanggungjawab atas penyelesaian masaJah tersebut dan tidak akan melibatkan petugas / instansi Kantor Pcrtanahan
Kabupaten Trcnggalek.

Pemilik tanah yang berbatasan :

Trenggalek, - - 2021
Yang membuat pernyataan
Pemilik/Pemohon

3. Selatan Materai
( .................. ) Rp. 10000,-

4. Barat
. ( .................. )