INSTRUMEN

PENILAIAN APRESIASI GUGUS PAUD

TAHUN 2018

I. MANAJEMEN GUGUS PAUD

II. MANAJEMEN PAUD
III. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
IV. SARANA PRASARANA
V. PERANSERTA MASYARAKAT, KEUNGGULAN DAN PRESTASI

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN LUMAJANG
KAWASAN WONOREJO TERPADU (KWT)
Telp/ FAX (0334) 881804 / 890272 Kode Pos 67358
I. MANAJEMEN GUGUS PAUD

DATA GUGUS PAUD

Nama Gugus : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Gugus : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jalan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama PAUD Inti : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 2 : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 3 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
 Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 4 : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 5 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 6 : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 7 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Ingat ! : Jumlah PAUD dalam 1 Gugus adalah 1 PAUD Inti, minimal 2 PAUD Imbas, maksimal 7 PAUD Imbas
Catatan : Di isi apabila jumlah PAUD Imbas kurang dari 2 (dua) atau lebih dari 7 (tujuh).

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
A Perencanaan
1 Surat keputusan pembentukan gugus PAUD 1 = Tidak ada
2 = Ada di PAUD Imbas
3 = Ada di PAUD Inti
4 = Ada di ruang PKG dan dipasang
2 Surat keputusan pembentukan gugus PAUD diterbitkan oleh 1 = ketua gugus
2 = IGTKI-PGRI / HIMPAUDI
3 = Dinas Pendidikan Kecamatan
2 Surat keputusan pembentukan gugus PAUD diterbitkan oleh
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4

4 = Dinas Pendidikan Kab/Kota

3 Jumlah anggota gugus PAUD 1 = lebih dari 8 PAUD
2 = 2-3 PAUD
3 = 4-5 PAUD
4 = 6-8 PAUD
4 Surat keputusan pembentukan pengurus gugus PAUD ditetapkan 1 = ketua gugus
oleh
2 = IGTKI-PGRI / HIMPAUDI
3 = Dinas Pendidikan Kecamatan
4 = Dinas Pendidikan Kab/Kota
5 Struktur organisasi gugus PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, struktur tidak lengkap,
3 = ada, struktur lengkap
4 = ada, struktur lengkap dipajang
6 Rencana pengembangan gugus (visi dan misi) 1 = tidak ada
2 = ada, tidak dipajang
3 = ada, dipajang kurang menarik
4 = ada, dipajang menarik
7 Program kerja gugus tahunan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak terinci
3 = ada, terinci tidak sesuai visi misi
4 = ada, terinci sesuai visi misi
8 Pihak yang terlibat dalam penyusunan program gugus 1 = ketua gugus
2 = ketua gugus, Kepala PAUD inti
3 = ketua gugus, Kepala PAUD inti-imbas
4 = ketua gugus, Kepala PAUD inti-imbas
Pengawas/Penilik
9 Kelengkapan administrasi 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap, Tidak digunakan
 Skor Penilaian
9 Kelengkapan administrasi
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
3 = ada, tidak lengkap, digunakan
4 = ada, lengkap, digunakan
10 Sumber dana untuk kegiatan gugus 1 = Dari pemerintah
2 = Dari pemerintah dan iuran anggota
gugus
3 = Dari iuran anggota gugus,
pemerintah dan masyarakat
4 = Dari iuran anggota gugus, pemerintah,
masyarakat dan hasil usaha gugus
11 Rencana anggaran pendapatan dan belanja gugus 1 = tidak ada
2 = ada, tidak terinci
3 = ada, terinci
4 = ada, terinci & mudah dilaksanakan
12 Keragaman rencana kegiatan 1 = 1 s.d. 2 jenis kegiatan
2 = 3 s.d. 4 jenis kegiatan
3 = 5 s.d. 6 jenis kegiatan
4 = lebih dari 7 jenis kegiatan
13 Papan nama gugus PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, rusak
3 = ada, tulisan jels
4 = ada, tulisan jelas mudah terbaca
14 Ketersediaan ruang gugus 1 = tidak ada ruang
2 = ruang sementara, pagi untuk kelas
siang untuk ruang gugus
3 = menyatu dengan ruangan lain
4 = ada ruang khusus untuk gugus PAUD
15 Kelengkapan perabot ruang gugus 1 = tidak ada
2 = meja, kursi, papan tulis
3 = meja,kursi,papan tulis,lemari arsip
4 = meja,kursi,papan tulis,lemari arsip,
15 Kelengkapan perabot ruang gugus

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
meja kursi rapat
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A
B Pelaksanaan
1 Intensitas pertemuan guru dalam gugus/KKG 1 = 1-3 kali per semester
2 = 4-6 kali per semester
3 = 7-9 kali per semester
4 = 10-12 kali per semester
2 Keragaman topik/aspek yang dibahas dalam pertemuan gugus 1 = 1 topik per semester
(KKG)
2 = 2-3 topik per semester
3 = 4-5 topik per semester
4 = >6 topik per semester
3 Keragaman narasumber gugus KKG 1 = hanya pengurus gugus/tutor
2 = pengurus gugus dan tutor
3 = pengurus gugus, tutor, pengawas/penilik
4 = pengurus gugus, tutor, pengawas/penilik,
narasumber luar
4 Intensitas pertemuan KKKP 1 = 1 kali per semester
2 = 2-3 kali per semester
3 = 4-5 kali per semester
4 = 6 kali per semester
5 Keragaman topik/aspek yang dibahas dalam pertemuan KKKP 1 = tidak jelas topiknya
2 = 1 topik per semester
3 = 2 topik per semester
4 = 3-4 topik per semester
6 Keragaman narasumber KKKP 1 = hanya pengurus gugus/tutor
2 = pengurus gugus dan tutor
3 = pengurus gugus, tutor, pengawas/penilik
6 Keragaman narasumber KKKP
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
4 = pengurus gugus, tutor, pengawas/penilik,
narasumber luar
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B

C Keterbukaan dan Ketercapaian Program

1 Transparansi/keterbukaan manajemen 1 = diketahui ketua gugus PAUD
2 = diketahui pengurus gugus PAUD
3 = diketahui pengurus gugus PAUD,
pengawas/penilik/Disdik
4 = diketahui pengurus gugus PAUD, anggota
gugus PAUD, Pengawas/Penilik/Disdik
2 Prosentase ketercapaian program tahunan 2010/2011, 2011/2012 1 = 0-25% tercapai
2 = 26-50% tercapai
 Skor Penilaian
2 Prosentase ketercapaian
No program
Komponen tahunan
/ Aspek 2010/2011, 2011/2012
Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
3 = 51-75% tercapai
4 = 76-100% tercapai
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek C

D Evaluasi dan Pelaporan

1 Laporan setiap kegiatan yang telah dilaksanakan tahun 1 = tidak ada
2011/2012, 2012/2013
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap terinci
2 Laporan tahunan 2011/2012, 2012/2013 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap terinci
3 Laporan tahunan 2011/2012, 2012/2013 1 = tidak dikirim
2 = dikirim ke IGTKI-PGRI / HIMPAUDI
3 = dikirim ke Disdik Kecamatan
4 = dikirim ke Disdik Kab/Kota
4 Dokumentasi kegiatan gugus 2012/2013 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
 Skor Penilaian
4 Dokumentasi kegiatan
No gugus /2012/2013
Komponen Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap tersusun sistematis
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek D

E Keunggulan dan Prestasi

1 Keunggulan gugus 1 = tidak ada
2 = ada 1 jenis
3 = ada 2 jenis
4 = ada lebih dari 2 jenis
2 Prestasi gugus di tingkat kecamatan 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
3 Prestasi gugus di tingkat kabupaten/kota 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
4 Prestasi gugus di tingkat Provinsi 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek E
II. MANAJEMEN PAUD

Nama PAUD Inti : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 2 : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Karesidenan : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Provinsi : …………………………………………
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Struktur Organisasi PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, struktur tidak lengkap ada yang
kurang
3 = ada, struktur lengkap
4 = ada, struktur lengkap dipajang, ada
pigura
2 Uraian tugas masing-masing personil 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
3 Program kerja PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
4 Rencana Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah 1 = tidak ada
(RAPBS)
2 = ada, tidak terinci
3 = ada, terinci
4 = ada, terinci dan mudah dilaksanakan
5 Rencana pengembangan PAUD (visi dan misi 1 = tidak ada
setiap PAUD)
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
5 Rencana pengembangan PAUD (visi dan misi 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
setiap PAUD)
2 = ada, tidak dipajang
3 = ada, dipajang kurang menarik
4 = ada, dipajang menarik
6 Kalendar pendidikan PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada dipajang menarik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Partisipasi Penyusunan Perencanaan/

B
Program
1 Pihak-pihak yang berperan dalam penyusunan 1 = hanya pihak PAUD
atau perencanaan program 2 = pihak PAUD dan orangtua
3 = pihak PAUD, orangtua dan komite
4 = pihak PAUD, orangtua dan komite,
pemerintah dan pihak lain
2 Keterbukaan 1 = hanya diketahui kepala PAUD
2 = diketahui kepala PAUD dan sebagian
guru
3 = diketahui kepala PAUD, semua guru,
dan komite TK
4 = diketahui kepala PAUD, semua guru,
komite, pengawas/penili
3 Penentuan pembagian mengajar 1 = ditentukan kepala PAUD sendiri
2 = ditentukan kepala PAUD dan
beberapa guru
3 = ditentukan kepala PAUD dan semua
3 Penentuan pembagian mengajar
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
guru
4 = ditentukan kepala PAUD, semua guru,
dan komite
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B

C Pelaksanaan Administrasi (2 th terakhir)

1 Administrasi program pengajaran 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
2 Administrasi ketenagaan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
3 Administrasi keuangan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
4 Administrasi anak didik 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
5 Administrasi sarana dan prasaran 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
6 Tata tertib 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
7 Data statistik 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
8 Administrasi partisipasi masyarakat 1 = tidak ada
(Komite/orang tua, IGTKI, GOPTKI, HIMPAUDI, 2 = ada, tidak lengkap
Puskesmas, Polsek)
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek C
III. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

PAUD Inti : ………………………………………… PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Tema : ………………………………………… Tema : …………………………………………

Mingu/Semester : ………………………………………… Mingu/Semester : …………………………………………

Pembiasan/Kemampuan Dasar : ………………………………………… Pembiasan/Kemampuan Dasar : …………………………………………

Kelompok : ………………………………………… Kelompok : …………………………………………

Waktu : …...………… menit Waktu : …...………… menit

PAUD Imbas 2 : …………………………………………

Tema : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………

Mingu/Semester : ………………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………………

Pembiasan/Kemampuan Dasar : ………………………………………… Karesidenan : …………………………………………

Kelompok : ………………………………………… Provinsi : …………………………………………

Waktu : …...………… menit

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A Perencanaan
1 Program Semester 1 = tidak ada
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 Program Semester 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap, tidak terinci
4 = ada, lengkap, terinci
2 Silabus / Rencana Kegiatan Mingguan (RKM) 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
3 Rencana Pembelajaran / Rencana Kegiatan 1 = tidak ada
Harian (RKH)
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
4 Model Pembelajaran Kelompok, Sudut, Area, 1 = tidak ada
Sentra
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A

B Pelaksanaan
1 Kesesuaian antara persiapan dengan 1 = tidak sesuai
pelaksanaan 2 = kurang sessuai
3 = cukup sesuai
4 = sesuai
2 Pelaksanaan apersepsi 1 = tidak ada
2 = ada, kurang sesuai dengan materi
 Skor Penilaian
No Komponen
2 Pelaksanaan / Aspek Yang Dinilai
apersepsi PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3 = ada, cukup sesuai dengan materi
4 = ada, sesuai dengan materi
3 Penguasaan guru terhadap materi 1 = tidak menguasai
2 = kurang menguasai
3 = cukup menguasai
4 = menguasai
4 Kejelasan penyampaian materi pelajaran 1 = tidak jelas
2 = kurang jelas
3 = cukup jelas
4 = sangat jelas
5 Perhatian guru terhadap anak didik 1 = tidak merata
2 = kurang merata
3 = cukup merata
4 = merata
6 Interaksi guru dengan anak didik 1 = terpusat pada guru (guru mendominasi)
2 = guru ke siswa (guru bertanya)
3 = siswa ke guru (siswa bertanya)
4 = interaksi guru siswa (lebih dari 5-9
siswa)/merata
7 Keaktifan dan kreativitas anak didik 1 = tidak ada
2 = kurang aktif
3 = cukup aktif
4 = baik, aktif dan kreatif
8 Metode mengajar guru bervariasi 1 = monoton
2 = satu jenis metode
3 = dua jenis metode
4 = lebih dari dua jenis metode
9 Gaya mengajar guru 1 = tidak menarik
2 = kurang menarik
3 = cukup menarik
4 = menarik
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
10 Suasana kelas 1 =
tidak menyenangkan
2 =
kurang menyenangkan
3 =
cukup menyenangkan
4 =
menyenangkan
11 Kesempatan anak didik bertanya/ berpendapat 1 =
tidak memberi kesempatan
2 =
kurang memberi kesempatan
3 =
cukup memberi kesempatan
4 =
sangat memberi kesempatan
12 Pemberian pujian/penghargaan (reward) kepada 1 =
tidak ada
anak didik 2 =
kurang memberikan penghargaan/
hanya hukuman
3 = memberikan penghargaan/pujian
4 = memberikan penghargaan/hukuman
seimbang
13 Pemberian peringatan/teguran (punishment) 1 = tidak ada
kepada anak didik
2 = kurang memberikan peringatan
3 = cukup memberikan peringatan
4 = memberikan peringatan
14 Guru mengggunakan media papan tulis 1 = tidak mencatat
2 = mencatat kurang jelas
3 = mencatat dan cukup jelas
4 = mencatat dan jelas
15 Penggunaan bahan ajar/sumber belajar 1 = tidak menggunakan
2 = menggunakan satu bahan ajar/sumber
3 = menggunakan dua bahan ajar/sumber
4 = menggunakan lebih dua bahan ajar/
sumber
16 Penggunaan alat peraga 1 = tidak menggunakan
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
16 Penggunaan alat peraga 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = menggunakan alat peraga tetapi tidak
sesuai
3 = menggunakan alat peraga cukup sesuai
4 = menggunakan alat peraga sangat sesuai
17 Alat peraga yang digunakan di kelas dibuat/ 1 = ada alat peraga/bantuan pemerintah
diperoleh
2 = ada, buatan pabrik
3 = ada, buatan guru
4 = ada, buatan guru dan anak
18 Guru menjelaskan kembali materi pelajaran yang 1 = tidak ada
belum dikuasai anak didik
2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas
19 Guru menyimpulkan pelajaran yang telah 1 = tidak ada
diberikan 2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas
20 Guru melaksanakan umpan balik dengan cara 1 = tidak ada
memberi tugas 2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

C Penilaian
1 Waktu pelaksanaan penilaian KBM (awal, 1 = tidak ada
tengah, akhir)/di RKH
2 = awal saja
3 = inti saja
4 = awal, inti, akhir ada
2 Keanekaragaman jenis penilaian yang 1 = ada, baik
digunakan guru/alat penilaian (observasi,
anekdot, penugasan, hasil karya, percakapan) 2 = ada, kurang tepat
3 = ada, tepat, kurang lengkap
4 = ada, tepat, lengkap
3 Penerapan portofolio dalam penilaian/hasil anak 1 = tidak ada
dikumpulkan
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik
4 = ada, baik
4 Dokumentasi nilai kerja anak didik rangkuman 1 = tidak ada
penilaian
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik
4 = ada, baik
5 Dokumentasi hasil ulangan penilaian LPAD/ 1 = tidak ada
raport semua anak
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik
4 = ada, baik
Jumlah skor per PAUD
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Jumlah skor aspek C
D Lain-Lain
1 Pemanjangan hasil belajar/karya anak didik di 1 = tidak ada
ruang kelas/di luar
2 = ada, tidak menarik
3 = ada, cukup menarik
4 = ada, baik/ada pergantian
2 Program/kegiatan yang dilaksanakan pada 1 = tidak ada
tengah/akhir semester tahun pelajaran
2010/2011 s.d. 2011/2012 (jeda waktu maret dan 2 = ada, diisi satu kegiatan
oktober) 3 = ada, diisi dua kegiatan
4 = ada, diisi tiga kegiatan/lebih
3 Prestasi Anak Didik
a. Tingkat Kecamatan 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
b. Tingkat Kabupaten/Kota 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
c. Tingkat Provinsi 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
d. Tingkat Nasional 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
 d. Tingkat Nasional
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = 3 jenis juara
4 Prestasi Guru
a. Tingkat Kecamatan 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
b. Tingkat Kabupaten/Kota 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
c. Tingkat Provinsi 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
d. Tingkat Nasional 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 Prestasi Kepala Sekolah
a. Tingkat Kecamatan 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
b. Tingkat Kabupaten/Kota 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
 Skor Penilaian
b. Tingkat Kabupaten/Kota
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
c. Tingkat Provinsi 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
d. Tingkat Nasional 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek D
IV. SARANA PRASARANA

Nama PAUD Inti : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 2 : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Karesidenan : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Provinsi : …………………………………………

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A Gedung dan Lingkungan PAUD
1 Keamanan 1 = kurang
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 Keamanan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
2 Kebersihan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
3 Keindahan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
4 Kerindangan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
5 Kenyamanan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
6 Penataan Lingkungan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

B Ruang Kantor
1 Kelengkapan ruang Kepala Sekolah 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
2 Kelengkapan ruang guru 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
3 Ventilasi dan pencahayaan 1 = kurang
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
3 Ventilasi dan pencahayaan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B

C Ruang Belajar
1 Keberadaan ruang belajar 1 = satu ruang dan sempit
2 = dua ruang atau lebih sempit
3 = satu ruang tapi memadai
4 = dua ruang atau lebih memadai
2 Kelengkapan perabot 1 = tidak lengkap
2 = kurang lengkap
3 = lengkap
4 = sangat lengkap
3 Ventilasi/pencahayaan 1 = tidak lengkap
2 = kurang lengkap
3 = lengkap
4 = sangat lengkap
Jumlah skor per PAUD
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Jumlah skor aspek C

D Ruang Perpustakaan
1 Keberadaan ruang perpustakaan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan/dikunjungi
2 Kelengkapan perabot 1 = hanya satu dari trandar minimal
2 = hanya dua dari standar minimal
3 = sesuai standar minimal
4 = sesuai standar minimal layak pakai
3 Kelengkapan buku 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap, tidak terinci
4 = ada, lengkap terinci
4 kerapian 1 = tidak rapi
2 = rapi, sesuai jenis buku
3 = rapi, sesuai jenis buku, ada daftar
4 = rapi, sesuai dengan jenis buku, ada
daftar, ada katalog
5 pemanfaatan 1 = tidak dimanfaatkan
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
5 pemanfaatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = dimanfaatkan sebagian siswa
3 = dimanfaatkan sebagian siswa dan
guru
4 = dimanfaatkan siswa, guru dan
orangtua murid
6 Ventilasi dan pencahayaan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek D
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

E Alat di Area Belajar

1 Sudut Kegiatan
a. Sudut keluarga 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
b. Sudut alam sekitar dan pengetahuan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
c. Sudut pembangunan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
d. Sudut kebudayaan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
e. Sudut ketuhanan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
2 Area Belajar
a. Agama 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
2
Skor Penilaian
No a. Agama
Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
b. Balok 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
c. Seni, memasak dan bermain peran 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
d. Baca tulis dan matematika 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
e. IPA, pasir dan air 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek E
F Kamar Mandi / WC
1 KM/WC Guru 1 = tidak ada
2 = ada, kotor
3 = ada, kotor, lengkap
4 = ada, bersih, lengkap
2 KM/WC Anak 1 = tidak ada
2 = ada, kotor
3 = ada, kotor, lengkap
2 KM/WC Anak Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = ada, bersih, lengkap
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek F

G Halaman dan Alat Bermain di Luar

1 Halaman 1 = tidak ada
2 = ada, tidak sesuai rasio juml anak
3 = ada, sesuai rasio jumlah anak
4 = ada, dan melebihi rasio
2 Alat bermain di luar kelas
a. Jungkitan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
b. Ayunan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
 Skor Penilaian
b. Ayunan
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
c. Papan luncur 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
d. Papan titian 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
e. Bak pasir dan perlengkapannya 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
f. Bola besar dan bola kecil 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
g. Tanaman 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
h. Tangga majemuk 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
 h. Tangga majemuk
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = ada, baik aman digunakan
i. Sepeda roda tiga/ Roda empat 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
j. Jala panjatan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
k. Ban bekas/terowongan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
l. Mangkok putar 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek G
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

H Lain-lain
1 Speelood/ruang serba guna 1 = tidak ada
2 = ada, sempit
3 = ada, cukup luas, kurang bersih
4 = ada, luas, bersih, dapat digunakan
untuk mendukung pembelajaran
2 Ruang UKS 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
3 Taman lalu lintas 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
4 Dapur 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
5 Gudang 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
6 Rumah penjaga 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
 Skor Penilaian
6 Rumah penjaga
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek H
 V. PARTISIPASI MASYARAKAT, KEUNGGULAN DAN PRESTASI

Nama PAUD Inti : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 2 : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Karesidenan : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Provinsi : …………………………………………

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A Partisipasi Masyarakat
1 Program PAUD yang melibatkan partisipasi 1 = tidak Aada
masyarakat ke PAUD
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 Program PAUD yang melibatkan partisipasi 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
masyarakat ke PAUD
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
2 Realisasi program PAUD (No. 1) 1 = 0-25% tercapai
2 = 26-50 tercapai
3 = 51-75% tercapai
4 = 76-100% tercapai
3 Keberagaman komponen masyarakat yang 1 = hanya orang tua anak
berperan serta
2 = orang tua anak, pemerintah desa
3 = orangtua anak, pemerintah desa, tokoh
masyarakat, dunia usaha/industri
4 = orangtua anak, pemerintah desa, tokoh
masyarakat, dunia usaha/industri,
pakar/perguruan tinggi
4 Keberadaan Komite PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, tidak memiliki kegiatan
3 = ada, kegiatan diserahkana ke PAUD
4 = ada, kegiatan jelas, ada kerjasama
baik dengan PAUD
5 Keberagaman unsur pengurus komite PAUD 1 = guru
2 = orangtua anak
3 = orangtua anak, guru
4 = orangtua anak, guru, tokoh masyarakat, dll
6 Keberagaman program komite PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
 Skor Penilaian
6 Keberagaman program komite PAUD
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
7 Realisasi program komite PAUD (No. 6) 1 = 0-25% tercapai
2 = 26-50 tercapai
3 = 51-75% tercapai
4 = 76-100% tercapai
8 Kelengkapan dokumen/catatan pertanggung 1 = tidak ada
jawaban bantuan masyarakat berupa uang dan
fisik 2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
9 Kelengkapan dokumen/catatan bantuan dari 1 = tidak ada
masyarakat selain data dan fisik (narasumber,
guru bantu, guru dan tenaga lain) 2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
10 Program partisipasi gugus PAUD dalam 1 = tidak ada
mengembangkan/ pemberdayaan masyarakat
sekitar 2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
11 Realisasi program (No, 10) 1 = 0-25% tercapai
2 = 26-50 tercapai
3 = 51-75% tercapai
4 = 76-100% tercapai
12 Bentuk partisipasi PAUD terhadap masyarakat 1 = melakukan 1 dari 5 bentuk
sekitar partisipasi
a. kerja bakti 2 = melakukan 2 dari 5 bentuk
b. silaturahmi ke masyarakat partisipasi
12
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
c. memberi bantuan sosial 3 = melakukan 3 dari 5 bentuk
d. memberikan penyuluhan partisipasi
e. Pelatihan ketrampilan 4 = melakunan lebih dari 3 bentuk
partisipasi
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A

B Keunggulan
1 Keunggulan aspek keagamaan, kesenian & 1 = tidak ada
budaya, olahraga dan bahasa
2 = ada satu aspek
3 = ada dua aspek
4 = ada tiga aspek atau lebih
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

C Prestasi
1 Prestasi Lembaga PAUD
a. Tingkat Kecamatan 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
b. Tingkat Kota/Kabupaten 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
c. Tingkat Provinsi 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
d. Tingkat Nasional 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek C
VI. TES TERTULIS

VII. PRESENTASI / PAPARAN

P
DOKUMEN INI DI UPLOAD OLEH PAUD JATENG

Kunjungi website http://paudjateng.xahzgs.com

JATENG
.xahzgs.com