INSTRUMEN

PENILAIAN APRESIASI GUGUS PAUD

TAHUN 2016

I. MANAJEMEN GUGUS PAUD

II. MANAJEMEN PAUD
III. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
IV. SARANA PRASARANA
V. PERANSERTA MASYARAKAT, KEUNGGULAN DAN PRESTASI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pemuda No. 134 Telp. (024) 3515301Fax. (024) 3520071
Semarang 50132
I. MANAJEMEN GUGUS PAUD

DATA GUGUS PAUD

Nama Gugus : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Gugus : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jalan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama PAUD Inti : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………
Nama PAUD Imbas 2 : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 3 : …………………………………………
Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 4 : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 5 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 6 : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 7 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Ingat ! : Jumlah PAUD dalam 1 Gugus adalah 1 PAUD Inti, minimal 2 PAUD Imbas, maksimal 7 PAUD Imbas
Catatan : Di isi apabila jumlah PAUD Imbas kurang dari 2 (dua) atau lebih dari 7 (tujuh).
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
A Perencanaan
1 Surat keputusan pembentukan gugus PAUD 1 = Tidak ada
2 = Ada di PAUD Imbas
3 = Ada di PAUD Inti
4 = Ada di ruang PKG dan dipasang
2 Surat keputusan pembentukan gugus PAUD diterbitkan oleh 1 = ketua gugus
2 = IGTKI-PGRI / HIMPAUDI
3 = Dinas Pendidikan Kecamatan
4 = Dinas Pendidikan Kab/Kota
3 Jumlah anggota gugus PAUD 1 = lebih dari 8 PAUD
2 = 2-3 PAUD
3 = 4-5 PAUD
4 = 6-8 PAUD
4 Surat keputusan pembentukan pengurus gugus PAUD ditetapkan 1 = ketua gugus
oleh
2 = IGTKI-PGRI / HIMPAUDI
3 = Dinas Pendidikan Kecamatan
4 = Dinas Pendidikan Kab/Kota
5 Struktur organisasi gugus PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, struktur tidak lengkap,
 5 Struktur organisasi gugus PAUD Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4

3 = ada, struktur lengkap

4 = ada, struktur lengkap dipajang
6 Rencana pengembangan gugus (visi dan misi) 1 = tidak ada
2 = ada, tidak dipajang
3 = ada, dipajang kurang menarik
4 = ada, dipajang menarik
7 Program kerja gugus tahunan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak terinci
3 = ada, terinci tidak sesuai visi misi
4 = ada, terinci sesuai visi misi
8 Pihak yang terlibat dalam penyusunan program gugus 1 = ketua gugus
2 = ketua gugus, Kepala PAUD inti
3 = ketua gugus, Kepala PAUD inti-imbas
4 = ketua gugus, Kepala PAUD inti-imbas
Pengawas/Penilik
9 Kelengkapan administrasi 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap, Tidak digunakan
3 = ada, tidak lengkap, digunakan
4 = ada, lengkap, digunakan
10 Sumber dana untuk kegiatan gugus 1 = Dari pemerintah
2 = Dari pemerintah dan iuran anggota
gugus
3 = Dari iuran anggota gugus,
10 Sumber dana untuk kegiatan gugus

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
pemerintah dan masyarakat
4 = Dari iuran anggota gugus, pemerintah,
masyarakat dan hasil usaha gugus
11 Rencana anggaran pendapatan dan belanja gugus 1 = tidak ada
2 = ada, tidak terinci
3 = ada, terinci
4 = ada, terinci & mudah dilaksanakan
12 Keragaman rencana kegiatan 1 = 1 s.d. 2 jenis kegiatan
2 = 3 s.d. 4 jenis kegiatan
3 = 5 s.d. 6 jenis kegiatan
4 = lebih dari 7 jenis kegiatan
13 Papan nama gugus PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, rusak
3 = ada, tulisan jels
4 = ada, tulisan jelas mudah terbaca
14 Ketersediaan ruang gugus 1 = tidak ada ruang
2 = ruang sementara, pagi untuk kelas
siang untuk ruang gugus
3 = menyatu dengan ruangan lain
4 = ada ruang khusus untuk gugus PAUD
15 Kelengkapan perabot ruang gugus 1 = tidak ada
2 = meja, kursi, papan tulis
3 = meja,kursi,papan tulis,lemari arsip
15 Kelengkapan perabot ruang gugus
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
4 = meja,kursi,papan tulis,lemari arsip,
meja kursi rapat
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A
B Pelaksanaan
1 Intensitas pertemuan guru dalam gugus/KKG 1 = 1-3 kali per semester
2 = 4-6 kali per semester
3 = 7-9 kali per semester
4 = 10-12 kali per semester
2 Keragaman topik/aspek yang dibahas dalam pertemuan gugus 1 = 1 topik per semester
(KKG)
2 = 2-3 topik per semester
3 = 4-5 topik per semester
4 = >6 topik per semester
3 Keragaman narasumber gugus KKG 1 = hanya pengurus gugus/tutor
2 = pengurus gugus dan tutor
3 = pengurus gugus, tutor, pengawas/penilik
4 = pengurus gugus, tutor, pengawas/penilik,
narasumber luar
4 Intensitas pertemuan KKKP 1 = 1 kali per semester
2 = 2-3 kali per semester
3 = 4-5 kali per semester
4 = 6 kali per semester
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
5 Keragaman topik/aspek yang dibahas dalam pertemuan KKKP 1 = tidak jelas topiknya
2 = 1 topik per semester
3 = 2 topik per semester
4 = 3-4 topik per semester
6 Keragaman narasumber KKKP 1 = hanya pengurus gugus/tutor
2 = pengurus gugus dan tutor
3 = pengurus gugus, tutor, pengawas/penilik
4 = pengurus gugus, tutor, pengawas/penilik,
narasumber luar
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4

C Keterbukaan dan Ketercapaian Program

1 Transparansi/keterbukaan manajemen 1 = diketahui ketua gugus PAUD
2 = diketahui pengurus gugus PAUD
3 = diketahui pengurus gugus PAUD,
pengawas/penilik/Disdik
4 = diketahui pengurus gugus PAUD, anggota
gugus PAUD, Pengawas/Penilik/Disdik
2 Prosentase ketercapaian program tahunan 2010/2011, 2011/2012 1 = 0-25% tercapai
2 = 26-50% tercapai
3 = 51-75% tercapai
4 = 76-100% tercapai
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek C
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4

D Evaluasi dan Pelaporan

1 Laporan setiap kegiatan yang telah dilaksanakan tahun 2011/2012, 1 = tidak ada
2012/2013
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap terinci
2 Laporan tahunan 2011/2012, 2012/2013 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap terinci
3 Laporan tahunan 2011/2012, 2012/2013 1 = tidak dikirim
2 = dikirim ke IGTKI-PGRI / HIMPAUDI
3 = dikirim ke Disdik Kecamatan
4 = dikirim ke Disdik Kab/Kota
4 Dokumentasi kegiatan gugus 2012/2013 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap tersusun sistematis
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek D

E Keunggulan dan Prestasi

1 Keunggulan gugus 1 = tidak ada
2 = ada 1 jenis
3 = ada 2 jenis
4 = ada lebih dari 2 jenis
2 Prestasi gugus di tingkat kecamatan 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
3 Prestasi gugus di tingkat kabupaten/kota 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
4 Prestasi gugus di tingkat Provinsi 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 Prestasi gugus di tingkat Provinsi
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai Keterangan
1 2 3 4
4 = juara I
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek E
II. MANAJEMEN PAUD

Nama PAUD Inti : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 2 : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Karesidenan : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Provinsi : …………………………………………
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Struktur Organisasi PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, struktur tidak lengkap ada yang
kurang
3 = ada, struktur lengkap
4 = ada, struktur lengkap dipajang, ada
pigura
2 Uraian tugas masing-masing personil 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
3 Program kerja PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
4 Rencana Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah 1 = tidak ada
(RAPBS)
2 = ada, tidak terinci
3 = ada, terinci
4 = ada, terinci dan mudah dilaksanakan
5 Rencana pengembangan PAUD (visi dan misi 1 = tidak ada
setiap PAUD)
2 = ada, tidak dipajang
3 = ada, dipajang kurang menarik
5 Rencana pengembangan PAUD (visi dan misi
setiap PAUD) Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = ada, dipajang menarik
6 Kalendar pendidikan PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada dipajang menarik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Partisipasi Penyusunan Perencanaan/

B
Program
1 Pihak-pihak yang berperan dalam penyusunan 1 = hanya pihak PAUD
atau perencanaan program 2 = pihak PAUD dan orangtua
3 = pihak PAUD, orangtua dan komite
4 = pihak PAUD, orangtua dan komite,
pemerintah dan pihak lain
2 Keterbukaan 1 = hanya diketahui kepala PAUD
2 = diketahui kepala PAUD dan sebagian
guru
3 = diketahui kepala PAUD, semua guru,
dan komite TK
4 = diketahui kepala PAUD, semua guru,
komite, pengawas/penili
3 Penentuan pembagian mengajar 1 = ditentukan kepala PAUD sendiri
2 = ditentukan kepala PAUD dan
beberapa guru
3 = ditentukan kepala PAUD dan semua
guru
4 = ditentukan kepala PAUD, semua guru,
dan komite
Jumlah skor per PAUD
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Jumlah skor aspek B

C Pelaksanaan Administrasi (2 th terakhir)

1 Administrasi program pengajaran 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
2 Administrasi ketenagaan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
3 Administrasi keuangan 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
4 Administrasi anak didik 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
5 Administrasi sarana dan prasaran 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
6 Tata tertib 1 = tidak ada
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
6 Tata tertib 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
7 Data statistik 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
8 Administrasi partisipasi masyarakat 1 = tidak ada
(Komite/orang tua, IGTKI, GOPTKI, HIMPAUDI, 2 = ada, tidak lengkap
Puskesmas, Polsek)
3 = ada, lengkap
4 = ada, lengkap dan rutin
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek C
III. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

PAUD Inti : ………………………………………… PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Tema : ………………………………………… Tema : …………………………………………

Mingu/Semester : ………………………………………… Mingu/Semester : …………………………………………

Pembiasan/Kemampuan Dasar : ………………………………………… Pembiasan/Kemampuan Dasar : …………………………………………

Kelompok : ………………………………………… Kelompok : …………………………………………

Waktu : …...………… menit Waktu : …...………… menit

PAUD Imbas 2 : …………………………………………

Tema : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………

Mingu/Semester : ………………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………………

Pembiasan/Kemampuan Dasar : ………………………………………… Karesidenan : …………………………………………

Kelompok : ………………………………………… Provinsi : …………………………………………

Waktu : …...………… menit

 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A Perencanaan
1 Program Semester 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap, tidak terinci
4 = ada, lengkap, terinci
2 Silabus / Rencana Kegiatan Mingguan (RKM) 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
3 Rencana Pembelajaran / Rencana Kegiatan 1 = tidak ada
Harian (RKH)
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
4 Model Pembelajaran Kelompok, Sudut, Area, 1 = tidak ada
Sentra
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas, tidak terinci
4 = ada, jelas, terinci
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

B Pelaksanaan
1 Kesesuaian antara persiapan dengan 1 = tidak sesuai
pelaksanaan 2 = kurang sessuai
3 = cukup sesuai
4 = sesuai
2 Pelaksanaan apersepsi 1 = tidak ada
2 = ada, kurang sesuai dengan materi
3 = ada, cukup sesuai dengan materi
4 = ada, sesuai dengan materi
3 Penguasaan guru terhadap materi 1 = tidak menguasai
2 = kurang menguasai
3 = cukup menguasai
4 = menguasai
4 Kejelasan penyampaian materi pelajaran 1 = tidak jelas
2 = kurang jelas
3 = cukup jelas
4 = sangat jelas
5 Perhatian guru terhadap anak didik 1 = tidak merata
2 = kurang merata
3 = cukup merata
4 = merata
6 Interaksi guru dengan anak didik 1 = terpusat pada guru (guru mendominasi)
2 = guru ke siswa (guru bertanya)
3 = siswa ke guru (siswa bertanya)
 6 Interaksi guru dengan anak didik Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = interaksi guru siswa (lebih dari 5-9
siswa)/merata
7 Keaktifan dan kreativitas anak didik 1 = tidak ada
2 = kurang aktif
3 = cukup aktif
4 = baik, aktif dan kreatif
8 Metode mengajar guru bervariasi 1 = monoton
2 = satu jenis metode
3 = dua jenis metode
4 = lebih dari dua jenis metode
9 Gaya mengajar guru 1 = tidak menarik
2 = kurang menarik
3 = cukup menarik
4 = menarik
10 Suasana kelas 1 = tidak menyenangkan
2 = kurang menyenangkan
3 = cukup menyenangkan
4 = menyenangkan
11 Kesempatan anak didik bertanya/ berpendapat 1 = tidak memberi kesempatan
2 = kurang memberi kesempatan
3 = cukup memberi kesempatan
4 = sangat memberi kesempatan
12 Pemberian pujian/penghargaan (reward) kepada 1 = tidak ada
anak didik 2 = kurang memberikan penghargaan/
hanya hukuman
12 Pemberian pujian/penghargaan (reward) kepada Skor Penilaian
No anak didikKomponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3 = memberikan penghargaan/pujian
4 = memberikan penghargaan/hukuman
seimbang
13 Pemberian peringatan/teguran (punishment) 1 = tidak ada
kepada anak didik
2 = kurang memberikan peringatan
3 = cukup memberikan peringatan
4 = memberikan peringatan
14 Guru mengggunakan media papan tulis 1 = tidak mencatat
2 = mencatat kurang jelas
3 = mencatat dan cukup jelas
4 = mencatat dan jelas
15 Penggunaan bahan ajar/sumber belajar 1 = tidak menggunakan
2 = menggunakan satu bahan ajar/sumber
3 = menggunakan dua bahan ajar/sumber
4 = menggunakan lebih dua bahan ajar/
sumber
16 Penggunaan alat peraga 1 = tidak menggunakan
2 = menggunakan alat peraga tetapi tidak
sesuai
3 = menggunakan alat peraga cukup sesuai
4 = menggunakan alat peraga sangat sesuai
17 Alat peraga yang digunakan di kelas dibuat/ 1 = ada alat peraga/bantuan pemerintah
diperoleh
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
17 Alat peraga yang digunakan di kelas dibuat/ 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
diperoleh
2 = ada, buatan pabrik
3 = ada, buatan guru
4 = ada, buatan guru dan anak
18 Guru menjelaskan kembali materi pelajaran yang 1 = tidak ada
belum dikuasai anak didik
2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas
19 Guru menyimpulkan pelajaran yang telah 1 = tidak ada
diberikan 2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas
20 Guru melaksanakan umpan balik dengan cara 1 = tidak ada
memberi tugas 2 = ada, kurang jelas
3 = ada, cukup jelas
4 = ada, jelas
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

C Penilaian
1 Waktu pelaksanaan penilaian KBM (awal, 1 = tidak ada
tengah, akhir)/di RKH
2 = awal saja
3 = inti saja
4 = awal, inti, akhir ada
2 Keanekaragaman jenis penilaian yang digunakan 1 = ada, baik
guru/alat penilaian (observasi, anekdot,
penugasan, hasil karya, percakapan) 2 = ada, kurang tepat
3 = ada, tepat, kurang lengkap
4 = ada, tepat, lengkap
3 Penerapan portofolio dalam penilaian/hasil anak 1 = tidak ada
dikumpulkan
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik
4 = ada, baik
4 Dokumentasi nilai kerja anak didik rangkuman 1 = tidak ada
penilaian
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik
4 = ada, baik
5 Dokumentasi hasil ulangan penilaian LPAD/ 1 = tidak ada
raport semua anak
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
5 Dokumentasi hasil ulangan penilaian LPAD/ 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
raport semua anak
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik
4 = ada, baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek C
D Lain-Lain
1 Pemanjangan hasil belajar/karya anak didik di 1 = tidak ada
ruang kelas/di luar
2 = ada, tidak menarik
3 = ada, cukup menarik
4 = ada, baik/ada pergantian
2 Program/kegiatan yang dilaksanakan pada 1 = tidak ada
tengah/akhir semester tahun pelajaran
2010/2011 s.d. 2011/2012 (jeda waktu maret dan 2 = ada, diisi satu kegiatan
oktober) 3 = ada, diisi dua kegiatan
4 = ada, diisi tiga kegiatan/lebih
3 Prestasi Anak Didik
a. Tingkat Kecamatan 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
b. Tingkat Kabupaten/Kota 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
 b. Tingkat Kabupaten/Kota
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = 3 jenis juara
c. Tingkat Provinsi 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
d. Tingkat Nasional 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
4 Prestasi Guru
a. Tingkat Kecamatan 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
b. Tingkat Kabupaten/Kota 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
c. Tingkat Provinsi 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
 c. Tingkat Provinsi
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = 3 jenis juara
d. Tingkat Nasional 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
5 Prestasi Kepala Sekolah
a. Tingkat Kecamatan 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
b. Tingkat Kabupaten/Kota 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
c. Tingkat Provinsi 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
4 = 3 jenis juara
d. Tingkat Nasional 1 = tidak ada
2 = 1 jenis juara
3 = 2 jenis juara
 d. Tingkat Nasional
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = 3 jenis juara
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek D
IV. SARANA PRASARANA

Nama PAUD Inti : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 2 : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Karesidenan : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Provinsi : …………………………………………
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A Gedung dan Lingkungan PAUD
1 Keamanan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
2 Kebersihan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
3 Keindahan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
4 Kerindangan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
5 Kenyamanan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
5 Kenyamanan
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = sangat baik
6 Penataan Lingkungan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

B Ruang Kantor
1 Kelengkapan ruang Kepala Sekolah 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
2 Kelengkapan ruang guru 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
3 Ventilasi dan pencahayaan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

C Ruang Belajar
1 Keberadaan ruang belajar 1 = satu ruang dan sempit
2 = dua ruang atau lebih sempit
3 = satu ruang tapi memadai
4 = dua ruang atau lebih memadai
2 Kelengkapan perabot 1 = tidak lengkap
2 = kurang lengkap
3 = lengkap
4 = sangat lengkap
3 Ventilasi/pencahayaan 1 = tidak lengkap
2 = kurang lengkap
3 = lengkap
4 = sangat lengkap
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek C
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

D Ruang Perpustakaan
1 Keberadaan ruang perpustakaan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan/dikunjungi
2 Kelengkapan perabot 1 = hanya satu dari trandar minimal
2 = hanya dua dari standar minimal
3 = sesuai standar minimal
4 = sesuai standar minimal layak pakai
3 Kelengkapan buku 1 = tidak ada
2 = ada, tidak lengkap
3 = ada, lengkap, tidak terinci
4 = ada, lengkap terinci
4 kerapian 1 = tidak rapi
2 = rapi, sesuai jenis buku
3 = rapi, sesuai jenis buku, ada daftar
4 = rapi, sesuai dengan jenis buku, ada
daftar, ada katalog
5 pemanfaatan 1 = tidak dimanfaatkan
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
5 pemanfaatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = dimanfaatkan sebagian siswa
3 = dimanfaatkan sebagian siswa dan
guru
4 = dimanfaatkan siswa, guru dan
orangtua murid
6 Ventilasi dan pencahayaan 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = sangat baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek D
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

E Alat di Area Belajar

1 Sudut Kegiatan
a. Sudut keluarga 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
b. Sudut alam sekitar dan pengetahuan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
c. Sudut pembangunan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
d. Sudut kebudayaan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
 Skor Penilaian
No d. SudutKomponen
kebudayaan
/ Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
e. Sudut ketuhanan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
2 Area Belajar
a. Agama 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
b. Balok 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
c. Seni, memasak dan bermain peran 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
d. Baca tulis dan matematika 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
 d. Baca tulis dan matematika Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = ada, baik digunakan
e. IPA, pasir dan air 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek E
F Kamar Mandi / WC
1 KM/WC Guru 1 = tidak ada
2 = ada, kotor
3 = ada, kotor, lengkap
4 = ada, bersih, lengkap
2 KM/WC Anak 1 = tidak ada
2 = ada, kotor
3 = ada, kotor, lengkap
4 = ada, bersih, lengkap
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek F
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

G Halaman dan Alat Bermain di Luar

1 Halaman 1 = tidak ada
2 = ada, tidak sesuai rasio juml anak
3 = ada, sesuai rasio jumlah anak
4 = ada, dan melebihi rasio
2 Alat bermain di luar kelas
a. Jungkitan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik
3 = ada, cukup baik jarang digunakan
4 = ada, baik digunakan
b. Ayunan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
c. Papan luncur 1 = tidak ada
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
c. Papan luncur 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
d. Papan titian 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
e. Bak pasir dan perlengkapannya 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
f. Bola besar dan bola kecil 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
g. Tanaman 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
h. Tangga majemuk 1 = tidak ada
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
h. Tangga majemuk 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
i. Sepeda roda tiga/ Roda empat 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
j. Jala panjatan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
k. Ban bekas/terowongan 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
l. Mangkok putar 1 = tidak ada
2 = ada, kurang baik kurang aman
3 = ada, cukup baik aman jarang digunakan
4 = ada, baik aman digunakan
Jumlah skor per PAUD
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Jumlah skor aspek G

H Lain-lain
1 Speelood/ruang serba guna 1 = tidak ada
2 = ada, sempit
3 = ada, cukup luas, kurang bersih
4 = ada, luas, bersih, dapat digunakan
untuk mendukung pembelajaran
2 Ruang UKS 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
3 Taman lalu lintas 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
3 Taman lalu lintas
Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
4 Dapur 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
5 Gudang 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
6 Rumah penjaga 1 = tidak ada
2 = ada, sempit, kurang bersih
3 = ada, sempit, bersih
4 = ada, mencukupi, bersih, cukup baik
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek H
V. PARTISIPASI MASYARAKAT, KEUNGGULAN DAN PRESTASI

Nama PAUD Inti : ………………………………………… Nama PAUD Imbas 1 : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Alamat PAUD : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Nama Kepala PAUD : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Telepon : …………………………………………

Nama PAUD Imbas 2 : ………………………………………… Kecamatan : …………………………………………

Alamat PAUD : ………………………………………… Kabupaten / Kota : …………………………………………
Nama Kepala PAUD : ………………………………………… Karesidenan : …………………………………………
Telepon : ………………………………………… Provinsi : …………………………………………
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
A Partisipasi Masyarakat
1 Program PAUD yang melibatkan partisipasi 1 = tidak Aada
masyarakat ke PAUD
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
2 Realisasi program PAUD (No. 1) 1 = 0-25% tercapai
2 = 26-50 tercapai
3 = 51-75% tercapai
4 = 76-100% tercapai
3 Keberagaman komponen masyarakat yang 1 = hanya orang tua anak
berperan serta
2 = orang tua anak, pemerintah desa
3 = orangtua anak, pemerintah desa, tokoh
masyarakat, dunia usaha/industri
4 = orangtua anak, pemerintah desa, tokoh
masyarakat, dunia usaha/industri,
pakar/perguruan tinggi
4 Keberadaan Komite PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, tidak memiliki kegiatan
3 = ada, kegiatan diserahkana ke PAUD
4 = ada, kegiatan jelas, ada kerjasama
4 Keberadaan Komite PAUD

Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
baik dengan PAUD
5 Keberagaman unsur pengurus komite PAUD 1 = guru
2 = orangtua anak
3 = orangtua anak, guru
4 = orangtua anak, guru, tokoh masyarakat, dll
6 Keberagaman program komite PAUD 1 = tidak ada
2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
7 Realisasi program komite PAUD (No. 6) 1 = 0-25% tercapai
2 = 26-50 tercapai
3 = 51-75% tercapai
4 = 76-100% tercapai
8 Kelengkapan dokumen/catatan pertanggung 1 = tidak ada
jawaban bantuan masyarakat berupa uang dan
fisik 2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
9 Kelengkapan dokumen/catatan bantuan dari 1 = tidak ada
masyarakat selain data dan fisik (narasumber,
guru bantu, guru dan tenaga lain) 2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
9 Kelengkapan dokumen/catatan bantuan dari
masyarakat selain data dan fisik (narasumber, Skor Penilaian
No guru bantu, guru dan/ tenaga
Komponen lain) Dinilai
Aspek Yang PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4 = ada, jelas terinci
10 Program partisipasi gugus PAUD dalam 1 = tidak ada
mengembangkan/ pemberdayaan masyarakat
sekitar 2 = ada, tidak jelas
3 = ada, jelas tidak terinci
4 = ada, jelas terinci
11 Realisasi program (No, 10) 1 = 0-25% tercapai
2 = 26-50 tercapai
3 = 51-75% tercapai
4 = 76-100% tercapai
12 Bentuk partisipasi PAUD terhadap masyarakat 1 = melakukan 1 dari 5 bentuk
sekitar partisipasi
a. kerja bakti 2 = melakukan 2 dari 5 bentuk
b. silaturahmi ke masyarakat partisipasi
c. memberi bantuan sosial 3 = melakukan 3 dari 5 bentuk
d. memberikan penyuluhan partisipasi
e. Pelatihan ketrampilan 4 = melakunan lebih dari 3 bentuk
partisipasi
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek A
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

B Keunggulan
1 Keunggulan aspek keagamaan, kesenian & 1 = tidak ada
budaya, olahraga dan bahasa
2 = ada satu aspek
3 = ada dua aspek
4 = ada tiga aspek atau lebih
Jumlah skor per PAUD
Jumlah skor aspek B
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

C Prestasi
1 Prestasi Lembaga PAUD
a. Tingkat Kecamatan 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
b. Tingkat Kota/Kabupaten 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
c. Tingkat Provinsi 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
d. Tingkat Nasional 1 = harapan I
2 = juara III
3 = juara II
4 = juara I
Jumlah skor per PAUD
 Skor Penilaian
No Komponen / Aspek Yang Dinilai PAUD Inti PAUD Imbas 1 PAUD Imbas 2 Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Jumlah skor aspek C
VI. TES TERTULIS

VII. PRESENTASI / PAPARAN

P
DOKUMEN INI DI UPLOAD OLEH PAUD JATENG

Kunjungi website http://paudjateng.xahzgs.com

ATENG

.xahzgs.com