Contoh Surat Lolos Butuh Dosen:

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN
TENTANG
PERSETUJUAN PENGUNDURAN DIRI DOSEN TETAP

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIDN :
Jabatan :
Alamat Kampus :
Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas pengunduran diri Saudara yang tersebut di
bawah ini :
Nama (dosen tetap ybs) :
NIDN :
No. KTP :
Alamat :
Dan tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di mana saja.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan Surat Pernyataan ini dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………………., …………………….. 2013
Rektor Universitas/Sekolah Tinggi/Akademik/Polteks xxxxx
tanda tangan dan stempel
di atas meterai Rp 6.000
Nama Rektor/Ketua/Direktur