Nomor : /UN31.BKUK.3/KP.09.

05/2021 30 Juli 2021

Lampiran : 4 (empat) field
Perihal : Perubahan Homebase Dosen Draft surat pengantar untuk
diterbitkan surat rekomendasi
dari LLDIKTI
Yth. Kepala LLDIKTI Wilayah VII
Jl. Dr. Ir. H. Soekarno no. 177 Surabaya 60117

Menindaklanjuti surat Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah VII Kementerian

Pendidikan , Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Nomor : 1712/LL7/PT/2021 tanggal 27 juli
2021 hal : Kekurangan Dokumen Rekomendasi Pindah Homebase a.n. Dr. Ir. Dwi Putranto
Riau, MT, maka bersama ini kami sampaikan usulan Perubahan Homebase Dosen
Universitas Terbuka di bawah ini.

No Nama NUP Universitas Asal Universitas Baru

1 Dr. Ir. Dwi Putranto 9990521866 071057 Universitas (001031) Universitas
Riau, MT Teknologi Surabaya Terbuka, (63201) prodi
(UTS). (61101) Ilmu Adminsitrasi Negara
Manajemen-S2 di
Universitas
Teknologi Surabaya

Yang berasal dari LLDIKTI Wilayah VII, untuk dapat dipindahkan homebase ke Universitas
Terbuka. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan administrasi sebagai
berikut.

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy ijazah terakhir
4. Surat lolos butuh dari perguruan tinggi lama.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Rektor
Wakil Rektor Bidang Keuangan
dan Umum,

Drs. Moh. Muzammil, M.M

Tembusan: NIP 196109171987031002
Rektor UT
Catatan: Agar data diisi sesuai pada tabel, dan (softcopy file word diemail kembali ke
tirmi@ecampus.ut.ac.id Untuk ditandatangani oleh Wakil Rektor Bidang
Keuangan dan Umum