Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Prof.Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Telp/Fax (0721) 7691197 Bandar Lampung 35145

FORMULIR KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING & PENGUJI

Menanggapi surat permohonan menjadi komisi Pembimbing dan Penguji Skripsi, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................

NIP : .......................................................................

Komisi Pembimbing : Pembimbing I / Pembimbing II / Pembahas *

Menyatakan bersedia / tidak bersedia * untuk menjadi komisi Pembimbing dan Penguji Skripsi
mahasiswa berikut :

Nama : ......................................................................

NPM : ..................................

Dengan judul skripsi ** :


............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian, atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, ......................................................


Dosen Pembimbing I / Pembimbing II / Pembahas *

....................................................................................
NIP.

* Coret yang tidak perlu


** Judul Yang Disetujui Pembimbing

Anda mungkin juga menyukai