UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Prof.Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Telp/Fax (0721) 7691197 Bandar Lampung 35145
Menanggapi surat permohonan menjadi komisi Pembimbing dan Penguji Skripsi, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Menyatakan bersedia / tidak bersedia * untuk menjadi komisi Pembimbing dan Penguji Skripsi
mahasiswa berikut :
Nama : ......................................................................
NPM : ..................................
....................................................................................
NIP.