Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. Soemantri Brojonegoro No. 1 Telp/Fax (0721) 7691197 Bandar Lampung 35145
Laman : http://www.fk.unila.ac.id Email: dekanfkunila@yahoo.com

FORMULIR KESEDIAAN PEMBIMBING & PENGUJI SKRIPSI

Menanggapi surat permohonan menjadi komisi Pembimbing dan Penguji Skripsi, maka
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................

NIP : .......................................................................

Komisi Pembimbing : Pembimbing I / Pembimbing II / Pembahas *

Menyatakan bersedia / tidak bersedia * untuk menjadi komisi Pembimbing dan Penguji
Skripsi mahasiswa berikut :

Nama : ......................................................................

NPM : ..................................

Dengan judul skripsi ** :


..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, ........................................


Dosen Pembimbing I/ Pembimbing II/ Pembahas *

........................................................................
NIP.

* Coret yang tidak perlu


** Judul yang disetujui pembimbing

FK Unila Terakreditasi SNI ISO 9001-2015 PSPD FK Unila Terakreditasi A BAN-PT

Anda mungkin juga menyukai