KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

LEMBAR BEBAS ADMINISTRASI

(PERSYARATAN MENGIKUTI WISUDA)

NAMA MAHASISWA : .................................................................... NIM : .....................................

PROGRAM STUDI : .......................................................................................................................
TAHUN LULUS : .......................................................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan:
NO KETERANGAN TANGGAL TANDA TANGAN

Telah Menyerahkan Proposal LTA/Skripsi pada:

1.
Lahan Pengambilan Data Proposal
Telah Menyerahkan Soft Copy (CD) LTA/Skripsi
pada:
a. Pembimbing Utama

2. b. Pembimbing Pendamping

c. Penguji Ujian Sidang LTA/Skripsi

d. Perpustakaan Poltekkes Kemenkes Malang

Telah Menyerahkan Hard Copy LTA/Skripsi
pada:
3. a. Perpustakaan Poltekkes Kemenkes Malang

b. Lahan Pengambilan Data LTA/Skripsi

Tidak Mempunyai Pinjaman Buku Perpustakaan
4. pada Perpustakaan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Malang
Tidak Mempunyai Tanggungan Peminjaman Alat-
5.
Alat Laboratorium
Telah Bebas Urusan Keuangan (SPP, DPP dan
6.
Asrama)
Telah mengumpulkan:
a. Surat Ijin Penelitian/Pengambilan Data
7. LTA/Skripsi dari Instansi terkait
b. Surat Telah Melaksanakan Penelitian dari
Lahan Pengambilan Data LTA/Skripsi
Telah Mengumpulkan Lembar Pengesahan
8.
LTA/Skripsi
Telah Mengumpulkan Lembar Konsultasi
9.
LTA/Skripsi
Telah Mengumpulkan Judul LTA/Skripsi dalam
10.
bahasa inggris
Bagi Mahasiswa Program Sarjana Terapan, telah
11. mengumpulkan artikel skripsi di OJS Poltekkes
Kemenkes Malang
Keterangan:
1. Perpustakaan : Petugas Perpustakaan Pusat Poltekkes Kemenkes Malang
2. Laboratorium : Pengelola Laboratorium
3. Keuangan : BPP
4. OJS : Staf OJS

Lembar Bebas Administrasi paling lambat dikumpulkan 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan Wisuda
pada Bagian Administrasi Akademik Prodi