MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE PATOLOGI

PADA NY. “W” GI P0 A0. UK 38-40 MINGGU INPARTU KALA I. FASE LATEN
DENGANKETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG BERSALIN
RUMAH SAKIT PALANG MERAH INDONESIA
TANGGAL 20-SEPTEMBER-2010

No. Register : 15 40 14
Tgl Masuk : 20-09-2010
Tgl Pengkajian : 20-09-201
Mahasiswi : Jumana

LANGKAH I. IDENFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami :
Nama : Ny. S / Tn. E
Umur : 18 Thn / 25 Thn
Suku : Tolaki / tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Lamanya Menikah : 1 Thn
Suami sekarang : 1
Alamat : JL. Sawo-sawo No.7. Kel.Bende.
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan utama :
Ibu masuk kamar bersalin dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai
pelepasan air-air. pada tanggal 27-2-2008
2. Riwayat keluhan utama
- Mulai timbul : keluhan dirasakan sejak tanggal 27-2-2008 jam 10.00.
- Sifat keluhan : hilang timbul.
- Lokasi keluhan : abdomen tembus belakang.
- Keluhan lain : tidak ada.
- Pengaruh keluhan terhadap aktifitas / fungsi tubuh : mengganggu.
- Usaha klien untuk mengatasi keluhan : istirahat ditempat tidur sambil
menarik
nafas panjang dan mengelus-elus perut dan pinggangnya
3. Riwayat kesehatan yang lalu
- Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius, menular dan menahun.
- Tidak ada riwayat oprasi, trauma dan transfuse darah.
- Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan dan lain-lain.
4. Riwayat kesehatan keluarga
- Baik dari pihak ibu maupun dari pihak bapak tidak ada riwayat penyakit
menular dan penyakit keturunan.
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid :
- Menarche : 13 Thn
- Siklus haid : 28-30 hari
- Durasi haid : 4-6 hari
- Perlangsungan haid normal
 b. Riwayat obstetri
Kehamilan sekarang
a. GI P0 A0
b. HPHT : - 6-2007. TP : – 3 – 2008
c. Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu dirasakan
pada area abdomen sebelah kiri.
d. Sejak amenore
- Tidak ada spooting / bleeding
- Sakit kepala / pusing kadang-kadang timbul.
- Mual / muntah pada trimester 1.

c. Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat infertilitas dan infeksi alat reproduksi.

d. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi.

6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar { Basic needs }

1. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan :
- Pola makan ibu baik, mengkomsumsi nasi, ikan, sayur, telur dan buah.
- Frekwensi makan : 4 kali / perhari
- Kebutuhan minuman / cairan : 8-9 gelas / hari selama inpartu
1) Konsumsi perhari makanan sumber
a) Karbohidrat : nasi
b) Protein : telur , ikan
c) Lemak : daging
d) Besi / asam folat : sayuran hijau.
e) Iodine : garam beryodium
f) Kalsium : ikan , susu.
2) Nafsu makan – berkurang karena rasa sakit yang dirasakan.
3) Masalah dengan gigi / mengunyah : tidak ada.
4) Makanan yang paling disenangi : tidak ada.
5) Makanan yang dipantang : tidak ada.
6) Kebutuhan minuman / cairan : 8-9 gelas / hari
7) Perubahan lain tidak ada.

2. Kebutuhan Eliminasi :
Kebiasaan :
2.1). Frekwensi B A K : 5-6x / hari.
2.2). Warna / bau khas : kuning jernih / amoniak.
2.3). Tidak ada gangguan Eliminasi B A K.
2.4). Frekwensi B A B : 1 kali / hari.
2.5). Warna / konsistensi : kuning / lunak.
2.6). Gangguan eliminasi B A B : tidak ada.
Selama Inpartu :
2.1). Ibu sering kencing.
2.2). Inkontinesia urine, dysuri, dan haemoroid tidak ada.
 3. Kebutuhan Kebersihan diri.
Kebiasaan :
3.1 Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu menggunakan
shampo.
3.2 Kebersihan badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun.
3.3 Kebersihan gigi / mulut : sikat gigi setiap mandi dan sebelum tidur
malam menggunakan pasta gigi.
3.4 Kebersihan genitalia / anus : dibersihkan setiap kali B A B / B A K.
3.5 Kebersihan kuku tangan / kaki : kuku kaki dipotong setiap kalI
panjang dan kuku tangan tidak dipotong.
3.6 Kebersihan pakaian : diganti setiap kali kotor atau sesudah mandi.
Perubahan selama Inpartu :
- Ibu belum melakukan kebersihan dirinya sendiri.

4. Kebutuhan istirahat / tidur

Kebiasaan :
4.1. Istirahat / tidur siang : 2 jam ( jam 13.00-jam 15.00 wita )
4.2. Istirahat / tidur malam : 8 jam ( jam 21.00-jam 05.00 wita )
4.3. Pekerjaan rumah tangga dan merawat anak dibantu oleh keluarga.
Selama periode inpartu :
4.1. Perubahan :Kebutuhan istirahat dan tidur terganggu karena sakit
yang dirasakan.
4.2. Pekerjaan rumah tangga dan kebutuhan ibu dibantu oleh keluarga.
 7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum :
a.1. Penampilan ibu : sesuai dengan umur ibu
a.2. Kesadaran : Composmentis:
a.3. Tanda vital :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg.
- Denyut Nadi : 88 kali / menit
- Temperatur : 36, 8 ºc
- Respirasi : 20 kali / menit.
a.4. Inspeksi kepala dan rambut :
- Rambut hitam, ikal dan panjang.
- Rambut tampak bersih.
a.5. Inspeksi wajah / muka :
- tidak ada oedema pada wajah
- tidak ada kloasma gravidarum
- Ekspresi wajah tampak meringis.
a.6. Inspeksi mata :
- Mata tampak bersih dan tidak ada secret.
- Sklera mata tidak ikterus.
a.7. Inspeksi hidung
- Simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada secret.
- Tidak ada Epitaksis.
a.8. Inspeksi gigi dan mulut.
- Gigi utuh dan mulut tampak bersih.
- Tidak ada caries pada gigi.
- Tidak ada pembengkakan gusi.
- Lidah bersih.
- Mukosa bibir lembab.
a.9. Inspeksi Telinga.
- Tampak bersih.
a.10. Inspeksi / palpasi leher.
- Tidak ada pembesaran kelenjar gondok
- Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Tidak ada pembesaran arteri karotis.
a.11. Inspeksi / palpasi dan Auskultasi dada dan perut.
a.11. 1. Payudara
- Simetris antara kiri dan kanan.
- Puting susu menonjol
- Keadaan areola hyperpigmentasi
- Kolostrum belum ada.
- Payudara teraba hangat.
a.11. 2. Abdomen
- Pembesaran perut tidak sesuai dengan umur kehamilan
- Bentuk bulat
- Tampak striae albicans dan linea alba.
- Tidak ada luka bekas operasi
- TFU 3jari bawah prosus-sipoideus ( 3.6 cm )
- Tampak gerakan janin.
a.12. Inspeksi genitalia ( vulva dan anus ).
- Tampak ada pengeluaran air-air
- Tampak tanda Chadwick
- Tidak ada oedema dan varices pada vulva.
- Tidak ada condiloma.
a.13. Inspeksi dan palpasi tungkai bawah.
- Simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada oedema dan varises.
- Ekstermitas atas terpasang infus.
b. Pemeriksaan obstetric dalam periode inpartu
1. Kala pembukaan
1.1. Perkiraan awal kala 1: tgl 27 – 2 – 2008. jam 10.10 Wita.
1.2. Pelepasan pervaginam air-air.
1.3. Kontraksi uterus jarang.
1.4. KU ibu baik.
1.5. TTV : TD : 110/70 mmHg Suhu :36,8 ºc
N : 88 kali / menit P : 20 kali / menit.
1.6. Respon terhadap nyeri tidak ada.
1.7. Palpasi abdomen :
Leopold I : TFU 3ari bawah prosesus –xipoi dues ( 36 cm )
Leopold II : Punggung kanan.
Leopold III : kepala
Leopold IV : Kepala belum masuk PAP 4/5.
1.8. Ausludtasi DJJ :
- Irama teratur
- Frekwensi : 130 kali / menit.
- Tidak ada bising tadi pusat
- Tampak gerakan janin.
1.9. Pemeriksaan dalam pervaginam
Tanggal 28-2-2008 jam 15.45 wita.
- Keadaan dinding vagina Elastis.
- Arkus pubis normal.
- Spina isciadika tidak menonjol.
- Portio lunak .
- Tidak ada ketuban.
- Penurunan kepala H II.
- Presentase kepala.
 - Pembukaan servix 4 cm.
- pemeriksaan panggul normal.
Tanggal 28-2-2008. jam 17.00.
- Pasangan infus D 5 % + oxidrip 5 IU 8 tetes / mnt.
jam 17.00 – 17.30 : Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit durasi 45
detik.
jam 17.30 – 18.00 : Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit derasi 45
detik.
jam 18.00 – 18.30 : Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit derasi 45
detik.
Jam 18.50 : VT ø lengkap ( 10 cm ), portio tidak teraba, ketuban ( - )
Presentase kepala.
Ubun-ubun kecil bawah simphisis.
1.10. Akhir kala I : jam 18.50 wita.
1.11. Lamanya kala I : 32 jam 50 menit.
1.12. Perlangsungan kala I : tidak normal
1.13. Tidak ada obat-obatan : pasang infuse D 5 % cor 500 cc dilanjutkan +
oxitonsin drip 5 IU, 8 tetes / menit. tiap 30 menit dinaikan 4 tetes maksimal
40 tetes / menit.

LANGKAH II. INDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH AKTUAL

GI P0 A0, umur kehamilan 38- 40 minggu , punggung kanan , presentase

kepala , penurunan kepala H II , kehamilan intra uterin , tunggal , janin
hidup , KU ibu dan janin baik , inpartu kala I fase aktif dengan masaalah
 KPD tidak disertai nyeri perut tembus belakang.

1. GI P0 A0.
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan hamil pertama kalinya.
- Ibu mengatakan tidak pernah melahirkan.
- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran..

DO: - Tonus otot perut tidak tegang.

- Tampak striae albicans.
- Tampak linea nigera.

Analisis dan Interprestasi

- Ibu mengatakan hamil pertama kalinya dan pada pemeriksaan
fisik tonus otot perut tidak tegang , dan tampak adanya striae
albicans dan striae livide dan adanya linea nigra.
- Tonus otot tidak tegang , disebabkan karena bagian rahim
sudah pernah mengalami peregangan pada kehamilan –
kehamilan yang lalu.
- Striae timbul karena adanya hormone yang berlebihan dan
adanya peregangan atau pembesaran pada jaringan yang
meninggal perdarahan pada kapiler halus dibawah kulit yang
menyababkan warna biru ( striae livide ) peregangan ini dapat
sembuh dan meninggalkan bekas seperti parut yang warnanya
putih disebut striae albicans.
- Linea nigra timbul adanya pengaruh MSH menigkat, MSH ini
merupakan hormon yang dikeluarkan oleh lobus anterior
hipofisis ( Sarwono Prawirohardjo 2005 ).
2. Umur Kehamilan 38-40 minggu
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan HPHT Tanggal, – 6 – 2007
DO: - TP Tanggal, – 3 - 2008, masa gestasi 38-40 minggu.
- TFU 3 jari bawah prosesus sipoideus ( 36 cm )

Analisis dan interpretasi

- Dari HPHT Tanggal, – 6 – 2007 s/d Tanggal kunjungan, 26
– 2 – 2008 masa gestasi 38-40 minggu.
- Taksiran fartus dihitung dengan hokum naegele yaitu +7, -3,
+1.
3. Punggung
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan janin bergerak pada area abdomen sebelah kiri..
DO: - Pada Leopold II : Teraba punggung senbelah kanan perut ibu.

Analisis dan interpretasi

Pada Leopold II teraba tahanan yang paling banyak dan teraba datar
disebelah kanan perut ibu dan pada sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil
janin dan janin sering bergerak pada sebelah kiri perut ibu. Menandakan
punggung berada pada sebelah kanan perut ibu.

4. Presentase kepala
Dasar :
DS : -
DO : Leopod I : pada fundus teraba bokong.
Leopold III : bagian terendah dari janin teraba kepala. Turunnya
kepala 4/5.
 Analisis dan interpretasi :
Pada bagian fundus teraba bokong dan pada bagian terendah teraba kepala ini
menandakan bahwa presentase janin letak kepala. (Sarwono Prawiroharjo.
2005).

5. Penurunan kepala H II.

Dasar :
DS : -
DO : - Leopold IV bagian terendah dari janin belum masuk PAP
dengan kepala berada 4/5.
- Pada VT kepala berada pada HII.

Analisis dan intrapretasi.

Pada pemeriksaan dalam, kepala berada pada bidang yang sama dengan pintu
atas panggul (PAP), yaitu bidang yang dibentuk oleh lingkaran pintu atas
panggul dengan bagian atas simphisis dan promontorium. (Sarwono
Prawirohardjo 2005).

6. Kehamilan Intera Uterin

Dasar :
DS : - Ibu menyatakan sejak amenorhoe tidak pernah merasakan nyeri
hebat pada perutnya.

DO : - Perut membesar.
- Auskultasi DJJ (+) : 130 x / mnt.

Analisis dan interpretasi.

 Pada kehamilan ekstra uterin akan terjadi nyeri hebat pada kehamilan trimester
I dan II, kehamilan ekstra uterin terjadi bukan dalam kavum uteri tetapi diluar
vakum uteri seperti pada tuba falloppi dan ovarium.

7. Kehamilan Tunggal
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan pada Area abdomen
sebelah kanan.
DO : - DJJ terdengar pada kuadran kiri bawah
- Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin.

Analisis dan ainterpretasi

Pada periksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin dan pada
auskultasi DJJ hanya terdengar pada salah satu sisi yaitu pada kuadran kiri
bawah, itu menandakan janin tunggal

8. Janin Hidup
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan janin bergerak sejak umur kehamilan 5 bulan.
DO : - DJJ terdengar pada kuadran kiri bawah 130 x / menit
- Tampak adanya pergerakan janin pada dinding abdomen.

Analisis dan Interpretasi

Pada auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah yang tidak sinkron
dengan denyut nadi ibu.( Sarwono prawirohardjo 2005 )

9. Keadaan Ibu dan Janin Baik

Dasar :
 DS : - Ibu merasakan janinnya bergerak kuat.
DO : - TTV Ibu dalam batas normal :
TD : 110 / 70 mmHg, N : 88 x / menit, S : 36,8 ° c, P : 20 x / menit.
- DJJ : 130 x / menit.
- Kesadaran komposmentis,tidak ada oedema pada wajah, skelera
mata tidak ikterus, dan konjungtiva tidak pucat.

Analisis dan Interpretasi

TTV Ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik dan tetap
kooperatif, serta DJJ dalam batas normal teratur dan kuat ( APN, 2002 )

10. Inpartu Kala I Fase Aktif

Dasar :
DS : - Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang sejak tanggal, 27 – 2 –
2008 jam 10.00. Wita.
- Ibu mengatakan keluar lender campur darah pervaginam.
DO : - Pada palvasi penurunan kepala janin 4/5.
- Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit, lamanya 30 detik
- Tampak adanya pengeluaran lender campur darah.
- Pada pemeriksaan dalam (VT).
- Porsio lunak.
- Pembukaan serviks 4 cm.
- ketuban (-).
- Kepala HII.

Analisis dan Interpretasi

- Nyeri timbul adalah nyeri yang berasal dari adanya His
persalinan (truelabour).
 - Mulanya persalinan di tandai oleh adanya His persalinan dan
mulainya di pengaruhi oleh system endokrin ibu dan janin.
- Pada akhir kehamilan janin mulai memproduksi hormone
yang menstimulasi mulainya persalinan yang disebut dengan
oksitosin dan prostaglandin, kedua hormone ini dialirkan dari
janin dan masuk kesirkulasi darah ibu kemudian meransang
peningkatan produksi oksitosin dan prostaglandin dari ibu
sendiri. Hal inilah yang menjelaskan bahwa persalinan terjadi
oleh karena adanya factor yang berasal dari ibu dan janin.
- Pada saat yang bersamaan plasenta mengalami insufisiensi
oleh karena terbentuknya fibrin yang mengganggu fungsi
plasenta sehingga produksi progesterone menurun dan
estrogen mengakibatkan uterus berkontraksi sebagi tanda awal
persalinan..
- Dengan tingginya Estrogen dan rendahnya progestron
mengakibatkan perubahan yaitu meningkatnya sensifiitas otot-
otot uterus terhadap pengaruh hormone oksitosin,
meningkatnya produksi prostaglandin ibu yang mempengaruhi
melunaknya mulut rahim.
- Uterus berkontraksi secara teratur ( His persalinan).
- Pelepasan lender dan darah terjadi karena pada saat kontraksi
segmen bawah rahim yang tegang dan tertarik sehingga
pembuluh darah kapiler di sekitar rahim pecah dan
mengakibatkan adanya pelepasan lender dan darah. (Sarwono
Prawirohardjo.2004 ).

11. Masalah KPD tidak disertai nyeri perut tembus belakang.

Dasar :
 DS : - Ibu mengatakan keluar air-air sejak jam 10.00, Tanggal, 27 – 2 – 2008
- Ibu mengatakan ada nyeri perut tembus belakang.
DO : - Ada pelepasan air-air di vulva.
- Pada VT : Pembukaan serviks 4 cm, ketuban ( - )

Analisis dan Interpretasi.

- Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya
kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin
atau oleh edua factor tersebut. Berkurangnya kekuatan
membrane disebabkan oleg adanya infeksi yang dapat berasal
dari vagina dan serviks. ( Pelayanan Kesehatan maternal dan
neonatal.2000).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH POTENSIAL

Potensial terjadi Infeksi

Dasar :
DS : - Ibu mengatakan keluar air-air sejak jam,10.00, Tanggal,27 – 2 – 2008

DO : - Ada pelepasan air-air di vulva

- Pada VT : pembukaan serviks 4 cm, ketuban ( - ) / sudah pecah.
Analisisi dan Interpretasi
- Air ketuban ini berasal dari lapisan Amnion, terutama dari
bagian pada plasenta yang salah satu fungsinya adalah
membersihkan jalan lahir jika ketuban pecah dan cairan yang
steril mempengaruhi keadaan didalam vagina, sehingga bayi
kurang mengalami Infeksi. ( Sarwono Prawirohardjo, 2005 ).
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI.

- Kolaborasi dengan dokter

- Pasang infuse Dekstrose 5% cor 500 cc dilanjutkan +
oksitosin drip 5 IU, 8 tetes/menit tiap 30 menit dinaikan 4
tetes,maksimal 40 tetes/menit.
- Observasi His dan DJJ , TTV ibu.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Kala I fase aktif berlangsung normal
- Kondisi ibu dan janin tetap dalam batas normal
- Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga dan petugas
- Ibu dapat beradaptasi terhadap keluhan yang dirasakan.

Kriteria :
- Pembukaan lengkap
- Penurunan kepala hodge IV
- Kontraksi uterus adekuat 4 – 5 x dalam 10 menit, durasi > 40
detik.
- DJJ kuat dan teratur 120 – 160 x / menit.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg, N : 60 – 90 x / menit,
P : 16 – 24 x / menit, S : 36 – 37,5 ° c
RENCANA ASUHAN :
1. Ucapkan salam
Rasional :
Dengan menyapa ibu dapat terjalin hubungan baik, sehingga ibu mau
menerima keberadan kita.

2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

Rasional :
Dengan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan ibu dapat mengerti dan
mau memberikan informasi yang dibutuhakan.

3. Observasi tanda-tanda vital dan DJJ

Rasional :
Tanda-tanda vital dan DJJ merupakan salah satu indicator untuk
mengetahui keadaan ibu dan janin baik atau buruk.

4. Berikan infus IV + oksitosin drip 5 IU

Rasional :
Pemberian infuse IV dapat mempertahankan kondisi keadaan umum ibu
dan janin, dan pemberian oksitosin drip untuk meransang kontraksi uterus
sehingga dapat mempercepat jalannya persalinan.

5. Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang dirasa nyaman oleh ibu dan ibu
tidak dianjurkan untuk jalan-jalan dan turun dari tempat tidur.
Rasional :
- Tidur miring kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenasi
janin karena tidur miring dapat mencega penekanan vena kava
inferior oleh uterus yang membesar yang dapat mengurangi
 suolai darah dari ibu ke janin, yang juga mempengaruhi aut
put jantung.
- Ketuban sudah pecah dan penurunan kepala H I dengan ibu
berjalan-jalan dapat terjadi penumbungan bagian-bagian
terkecil dari janin sehingga dapat menghambat proses
persalinnan.

6. Kaji kontraksi uterus ( HIS ) dan bila ada his, observasi setiap 30 menit.
Rasional :
Adanya kontraksi uterus yang baik dapat menggambarkan kemajuan
persalinan baik.

7. Upayakan tindakan untuk mengurangi respon sakit karena kontraksi

Rasional :
Mengurangi reaksi mental dan emosional ibu yang negative dengan
menghadirkan keluarga dan petugas, ibu merasa diperhatikan, (asuhan saying
ibu )

8. Ajarkan ibu untuk relaksasi / pengaturan nafas panjang

Rasional :
Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, yang dapat berkurang
jika dilakukan pengaturan nafas terutama pada saat pengeluaran nafas dari
mulut.

9. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

Rasional :
Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta memberi
kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan.
 10. Anjurkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his bila
pembukaan sudah lengkap dan penurunan kepala H.IV
Rasional :
His dan proses mengedan yang baik dan benar, berguna untuk proses
persalinan.

11. Anjurkan pada ibu untuk selalu mengingat / mendekatkan diri kepada tuhan
Rasional :
Dengan mendekatkan diri kepada Tuhan dapat membuat ibu lebih sadar dan
tenang dalam menghadapi persalinannya.

12. Dokumentasi dengan partograf, tentang informasi kemajuan persalinan.

Rasional :
Dokumentasi dengan partograf memudahkan pengambilan keputusan dan
rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 28 – 2 – 2008.

1. Mengucapkan salam pada ibu

2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
 3. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu janin :
- Nadi Setiap 30 menit, Tekanan darah setiap 4 jam, Suhu setiap 2 jam, DJJ
setiap 30 menit pada ibu.
Dengan hasil : TD : 100/70 mmHg,
N : 88 x / menit,
S : 36,8 ° c

Tanggal, 28 – 2 – 2008 Jam 17.00 Wita.

4. Memberikan infuse IV Dekstrose 5 % + oksitosin drip 5 IU dengan kecepatan 8

tetes / menit tiap 30 menit dinaikan 4 tetes maksimal 40 tetes / menit
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dan ibu tidak dianjurkan
untuk jalan-jalan dan turun dari tempat tidur.
6. Mengkaji kontraksi uterus dan observasi his bila ada dengan hasil : His (+) 3x
dalam 10 menit durasi 30 detik.
7. Mengupayakan tindakan untuk mengurangi respon sakit dan melakukan
masase pada daerah yang sakit.
8. Menganjurkan ibu relaksasi / pengaturan nafas panjang.
9. Menganjurkan ibu untk makan dan minum.
10. Menganjurkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar pada saat His.
11. Menganjurkan pada ibu untuk selalu mengingat / mendekatkan diri pada tuhan.
12. Mendokumentasikan tentang informasi hasil kemajuan persalinan pada
Partograf.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 28 – 2 – 2008 , Jam 15.45 wita

1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, tanda-tanda vital dalam

batas normal, keadaan janin baik DJJ 130 x / menit.
2. Periksaan dalam ( VT ) :
- Keadaan dinding vagina elastis
- Portio lunak, tebal.
- Keadaan ketuban ( - )
- Pembukaan 4 cm
- Presentase kepala
- Penurunan kepala H II
- Kesan panggul normal.

Tanggal 28 – 2 – 2008 , Jam 18.50 wita

3. Pemeriksaan dalam ( VT ) :
- Portio tidak teraba
- Penurunan kepala H IV
- Pembukaan 10 cm.
4. Ibu merasa nyaman dengan memilih posisi berbaring miring.
5. Ibu merasa nyaman dan nyeri berkurang saat dilakukan masase pada daerah
yang sakit.
6. Ibu bernafas pendek dan cepat atau meniup bila ada His.
 PROSES ASUHAN KEBIDANAN KALA I
PERSALINAN

LANGKAH I . PENGUMPULAN DATA

Data Subyektif :
 - Ibu mengatakan hamil pertama kalinya.
- Ibu mengatakan HPHT , Tanggal – 6 – 2007.
- Sejak`amenorhoe ibu tidak pernah mengalami spooting /
bleeding
- Ibu merasakan pergerakan janin sejak umumr kehamilan 20
mgg ( 5 bln )
- Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
- Ibu merasakan mules sejak jam 10.00 , Tanggal 27 – 2 – 2008
- Ibu mengatakan ada pengeluaran air-air sejak jam 10.00 ,
Tanggal 27 – 2 – 2008
- Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang
- Pernah mendapatkan imunisasi TT 2 x selama hamil
- Tidak ada kelainan pada riwayat kehamilan , persalinan , dan
nifas yang lalu

Data Obyektif :
- TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 88 x / menit, , S : 36,8 ° c, P :
20 x / menit
- Tidak tampak oedema pada wajah dan tungkai
- Pemerikasaan Leopold :
Leopold I : TFU 3 jbpx, ( 36 cm. )
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : Kepala masuk PAP 4/5
- Tonus otot perut tegang
- Ada striae albikans dan linea alba
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
- kontraksi uterus jarang.
 - DJJ 130 x / menit
- Ada pengeluaran air-air di vulva
- Pemeriksaan dalam Tanggal 28 – 2 – 2008 , Jam 15.45 wita
- Dinding vagina tidak ada kelainan
- Dilatasi serviks 4 cm
- Porsio lunak , tebal
- Presentase kepala
- Ketuban ( - )
- Kesan panggul normal.
- Ibu di dampingi oleh keluarga.

Assesment ( A )
G I , P 0 , A 0 , Umur kehamilan 38-40 minggu, Punggung kanan , Presentase
kepala , Penurunan kepala 4/5 , Kehamilan intra uterine , Tunggal , Janin hidup , KU
ibu dan janin baik, Inpartu kala I fase laten dengan masalah KPD tidak disertai nyeri
perut tembus belakang.

Planning ( P )
1. Mengucapkan salam pada Ibu
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
3. Mengobservasi tanda-tanda vital Ibu dan Janin
4. Memberikan infuse IV Dekstrose 5 % + oksitosin drip 5 IU dengan
kecepatan 8 tetes / menit tiap 30 menit dinaikan 4 tetes maksimal 40 tetes /
menit.
5. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman dan Ibu tidak
dianjurkan untuk jalan-jalan dan turun dari tempat tidur
6. Mengkaji kontraksi uterus dan observasi His
 7. Mengupayakan tindakan untuk mengurangi respon sakit dan melakukan
masase pada daerah yang sakit
8. Menganjurkan ibu untuk relaksasi / pengaturan nafas panjang
9. Menganjurkan pada ibu cara mengedan yang baik dan benar pada saat His
10. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum
11. Menganjurkan pada ibu selalu mengingat / mendekatkan diri pada tuhan
12. Mendokumentasikan tentang informasi hasil kemajuan persalinan pada
partograf.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II

PERSALINAN

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat Persalinan Sekarang
- Ibu mengatakan ingin BAB
- Ibu mengatakan ingin meneran
 - Ibu mengatakan sakitnya bertambah

2. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum Ibu baik
- Pembukaan serviks 10 cm
- Portio tidak teraba
- Penurunan kepala H IV
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi 45 detik
- DJJ 130 x / menit , kuat dan teratur
- Tanda-tanda vital , TD : 110 / 70 mmHg, N : 80 x / menit, S :
37 ° c , P : 20 x / menit
- Vulva dan anus membuka.
- Perineum menonjol.

KALA II ( PENGELUARAN )
- Awal kala II : Jam 18.50 wita
- Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit, durasi 45 detik
- Tehnik pengeluaran :
“Ibu dalam posisi setengah duduk, kedua tangan
merangkul kedua paha, dagu menempel di dada, bokong
tidak boleh diangkat, jika ada his ibu boleh / dapat
meneran sedalam mungkin dan dipertahankan bila his
berhenti ibu dapat istirahat, makan dan minum, dan
meneran lagi jika ada his.
- KU ibu baik
- Bayi lahir jam 19.33 wita
- Keadaan bayi :
 Apgar skor menit 1 – menit 5 : 8 / 9.
  Jenis kelamin perempuan.
 BB / PB : 3000 Gram / 50 cm
 Tidak ada kelainan kongenital
 Perdarahan Kala II ± 100 cc
 Lamanya kala II : 43 menit
 Perlangsungan kala II : Normal.
LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH AKTUAL

Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik .

1. Inpartu kala II
Dasar :
DS : - Ibu merasakan ingin meneran
- Ibu merasakan ingin BAB
- Ibu merasakan sakit

DO : - Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik.

- Dilatasi serviks 10 cm , jam 18.50.
- Penurunan kepala H IV.
- Vulva dan anus membuka, perineum menonjol.

Analisis dan Interpretasi

His yang sempurna membuat dinding korpus yang terdiri atas otot-
otot menjadi lemah, lebih tebal dan lebih pendek sedangkan bagian bawah
uterus dan serviks yang mengandung sedikit otot dan banyak mengandung
jaringan kolagen akan mudah tertarik dan menjadi tipis dan membuka dan
tekanan dari air ketuban dan pada permulaan kala I dan kepala janin makin
 masuk kerongga panggul mengadakan tekanan pada serviks hingga pembukaan
menjadi lengkap.
Pada saat ibu mengedan menambah kekuatan uterus yang sudah optimal itu
dengan mengadakan kontraksi diafragma dan dinding otot abdomen, sehingga
kepala janin didorong membuka diafragma pelvis dan vulva, dan bayi lahir
dalam presentase belakang kepala. ( Sarwono Prawirohardjo, 2002 )

2. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar :
DS : -

DO : - TTV : TD 110/70 mmHg, N : 80 x / menit, S : 37 ° c ,

P : 18 x / menit
- DJJ 124 x / menit, kuat dan teratur.

Analisis dan Interpretasi

Keadaan umum ibu baik , kesadaran komposmentis dan ibu dapat
berkomunikasi dengan baik, DJJ dalam batas normal 124 x / menit kuat dan
teratur.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

LANGKAG IV. EVALUASI TINDAKAN SEGRA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera /

 kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Keadaan umum ibu baik
- Kala II berlangsung Normal
- Tidak terjadi partus macet
- Bayi lahir spontan tanpa trauma, Aspiksia dan Hipotermi.

Kriteria :
- Tanda-tanda vital normal :
 TD : 110/70 – 120/90 mmHg ,
 N : 60 – 80 x / menit
P : 16 – 24 x / menit
S : 36 – 37,5 ° C
- Kala II tidak lebih dari 1 jam
- Bayi lahir spontan dan langsung menangis .
- Tidak terjadi perdarahan.

Rencana Tindakan :
1. Pastikan adanya tanda gejala kala II
Rasional :
Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II, pada saat ada his ibu sudah
dapat dianjurkan mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
Rasional :
 Kelengkapan bahan, alat dan obat-obatan dalam proses persalinan akan
memperlancar jalannya proses persalinan.
3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong
Rasional :
Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh penolong dari
kontaminasi cairan, lendir dan darah dari pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional :
Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien.
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional :
Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya infeksi.
6. Siapkan oksitosin dalam spoit
Rasional :
Kesiapan oksitosin untuk memudahkan penolong sat melakukan tindakan
penanganan aktif kala II.
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas yang dibasahi air DTT
Rasional :
Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional :
Untuk memastikan bahwa pembukaan lengkap,sehingga bisa dilakukan
amniotomi jika ketuban masih utuh dan memastikan tidak teraba bagian-bagian
terkecil dari janin dan tidak ada penumbungan talipusat.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
10. Periksa DJJ
 Rasional :
Untuk memastikan DJJ dalam batas normal
11. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
Rasional :
Agar ibu bisa mempersiapkan diri untuk meneran pada saat ada his.
12. Anjurkan pada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk pada saat
meneran.
Rasional :
Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya akan menekan
vena cava inferior. Hal ini akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari
ibu ke plasenta, sehingga menyebabkan hipoksia pada janin. Berbaring
terlentang juga akan menghambat kemajuan persalinan dan posisi ini akan
menyulitkan ibu meneran. ( Depkes RI, 2005 )
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada ibu istirahat diantara
kontraksi
Rasional :
Meneran secara berlebihan sehingga menahan upaya untuk mengambil
nafas akan mengakibatkan kelelahan yang tidak perlu bagi ibu dan
meningkatkan resiko aspiksia pada bayi karena menurunnya pasokan oksigen
ke plasenta . ( Depkes RI, 2005 )
14. Letakan handuk bersih diatas perut ibu
Rasional :
Untuk mengeringkan badan bayi segera setelah lahir.
15. Letakan kain segitiga dibawah bokong ibu
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan ke pasien dan untuk
menyokong perineum.
16. Pakai sarung tangan DTT untuk menolong
Rasional :
 Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencwgah terjadinya infeksi pada
ibu.
17. Lahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar
tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
Rasional :
Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi dengan
hati-hati dapat mengurangi robekan pada vagina dan perineum. ( Depkes RI,
2005 ).
18. Bersihkan muka, mulut, dan hidung bayi
Rasional :
Bayi akan menarik nafas pertama setelah bahu dan dadanya dilahirkan,
membersihkan air ketuban dari mulut dan hidung bayi sebelum bahu lahir akan
membantu upaya pencegahan aspirasi pada bayi tersebut. ( Depkes RI, 2005 )
19. Periksa lilitan talipusat
Rasional :
Lilitan talipusat dapat menghambat kelahiran bahu sehingga bisa terjadi
aspiksia .
20. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
Rasional :
Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin searah dengan
punggungnya sehingga memudahkan kelahiran bayi.
21. Lahirkan kedua bahu secara biparietal
Rasional :
Untuk mencegah rupture pada perineum.
22. Lahirkan badan bayi, dengan tangan kanan menyangga bayi
Rasional :
Untuk memudahkan proses pertolongan persalinan dan mencegah laserasi
perineum.
23. Lahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung hingga
tungakai
Rasional :
Menyusur punggung sampai tungkai untuk memudahkan proses kelahiran
tungkai..

24. Nilai bayi dengan cepat, tangis , gerak dan warna kulit
Rasional :
Menilai bayi dengan segera untuk mengetahui adanya kegawatan pada bayi.
25. Keringkan bayi dengan segera
Rasional :
Untuk mencegah hipotermia pada bayi.
26. Jepit talipusat dengan klem ± 3 cm dari pangkal pusat
Rasional :
Untuk mencegah perdarahan pada talipusat pada saat talipusat dipotong.
27. Potong talipusat diantara kedua klem
Rasional :
Memotong talipusat dapat memudahkan perawatan bayi dan kelahiran
plasenta.
28. Ganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering
Rasional :
Untuk mencegah hipotermia pada badan bayi.
29. Berikan bayi pada ibunya untuk disusui
Rasional :
Menyusui sesegera mungkin setelah bayi lahir untuk meransang
pengeluaran hormone oksitosin sehingga kontraksi uterus dan perdarahan pasca
salin tidak terjadi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Memastikan adanya tanda gejala kala II

2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
3. Mnyiapkan ibu dan diri untuk menolong (memakai celemek).
4. Mencuci tangan.
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Mnyiapkan oksitosin dalam spoit.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT.
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai VT
10. Memeriksa DJJ menggunakan stetskop.
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
12. Menganjurkan pada keluarga untuk mengatur posisi ibu i setengah duduk pada
saat meneran.
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada ibu istirahat diantara
kontraksi
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
15. Meletakan kain segitiga dibawah bokong ibu
16. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong persalinan.
17. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala
agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
18. Membersihkan muka, mulut, dan hidung bayi segera setelah lahir kepala.
19. Memeriksa lilitan talipusat
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
21. Melahirkan kedua bahu secara biparietal
22. Melahirkan badan bayi, dengan tangan kanan menyangga bayi
 23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
hingga tungkai
24. Menilai bayi dengan cepat, tangis , gerak dan warna kulit
25. Mengeringkan bayi dengan segera
26. Menjepit talipusat dengan klem ± 3 cm dari pangkal pusat dan klem 2 cm dari
klem pertama.
27. Memotong talipusat diantara kedua klem
28. Mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih.
29. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui .

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal, 28 – 2 – 2008
1. Bayi lahir spontan dengan presentase belakang kepala
2. BBL dan PBL : 3000 gram / 50 cm
3. Apgar skor menit pertama dan menit kelima : 8 /9 .
4. Tidak ada kelainan congenital
5. Kontraksi uterus baik
6. Tinggi Fundus Uteri : I jb pst.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PERSALINAN
(SOAP)

Tanggal, 28 – 2 - 2008

Subyektif ( S )
- Ibu mengatakan ingin BAB
- Ibu mengatakan ingin meneran
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah

Obyektif ( O )
- Keadaan umum ibu baik
- Tanda-tanda vital :
 TD : 110/70 mmHg,
 N : 80 x / menit
 P : 18 x / menit
 S : 37 ° C
- DJJ 124 x / menit kuat dan teratur
- Pembukaan serviks 10 cm
 - Portio tidak teraba
- Penurunan kepala H IV
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik
- Vulva dan anus membuka
- Perineum menonjol.

Assesment ( A )
Inpartu kala II, keadan umum ibu dan janin baik.

Planning ( P )
1. Memastikan adanya tanda gejala kala II
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
3. Mnyiapkan ibu dan diri untuk menolong
4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Mnyiapkan oksitosin dalam spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas yang dibasahi air DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
11. Memberitahu ibu jika pembukaan sudah lengkap
12. Menganjurkan pada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk pada
saat meneran.
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan pada ibu istirahat diantara
kontraksi
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
15. Meletakan kain segitiga dibawah bokong ibu
16. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong
17. Melahirkan kepala sambil menyokong perineum dan menahan puncak kepala
agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
18. Membersihkan muka, mulut, dan hidung bayi
19. Memeriksa lilitan talipusat
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
21. Melahirkan kedua bahu secara biparietal
22. Melahirkan badan bayi, dengan tangan kanan menyangga bayi
23. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
hingga tungakai
24. Menilai bayi dengan cepat, tangis , gerak dan warna kulit
25. Mengeringkan bayi dengan segera setelah lahir.
26. Menjepit talipusat dengan klem ± 3 cm dari pangkal pusat, dan klem ke 2 : 2
cm dari klem pertama.
27. Memotong talipusat diantara kedua klem
28. Mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering
29. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat persalinan sekarang :
- Partus Spontan PBK, jenis kelamin laki-laki
- Apgar skor : 8 / 9
- Ibu mengatakan masih nyeri pada abdomen.

2. Pemerikasaan tanda-tanda vital :

- TD: 120/80 mmHg, N : 84 x / menit, P : 20 x menit, S : 37 ° C
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
- Perdarahan ± 100 cc

Kala III pengeluaran Uri

- Awal kala III jam 19.33
- Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras
- Keadaan umum ibu baik
- Plasenta lahir pukul
- Keadaan plasenta lengkap dan tidak ada robekan.
- Keadaan perineum :
  Prenium epis He 0/ L : jelujur / IV.
 Perdarahan kala III : 100 cc
 Perlangsungan kala III : Normal
 Tindakan obat-obatan : Oksitosin 1 ampul 10
IU

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala III Persalinan ( Kala Uri )
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan masih nyeri abdomen
DO : - Partus Spontan PBK, Jenis kelamin perempuan.
- Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Plasenta belum lahir
- Perdarahan ± 50 cc

Analisis dan Interpretasi

“ Setelah bayi lahir uterus teraba keras dan bundar, dan fundus uteri setinggi pusat,
beberapa menit kemudian uterus berkontraksi yang mengakibatkan penciutan
permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta, akibatnya akan terlepas dari
tempatnya, biasanya plasenta lepas 6 – 15 menit setelah bayi lahir. ( Sarwono
Prawirohardjo , 2005 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH PONTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V . RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Kala III berlangsung normal
- Kontraksi uterus baik
- Plasenta lahir lengkap
- Tidak terjadi perdarahan

Kriteria :
- Kotiledon lengkap
- Plasenta lahir < 15 menit
- Kontraksi uterus baik
- Tidak ada perdarahan.

Rencana Tindakan :
1. Lakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.
Rasional :
Oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan
pasokan oksigen ke bayi, hati-hati untuk tidak menekan uterus dengan keras
sehingga terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta.
( Depkes RI , 2004 )
2. Beritahu ibu jika ibu akan di suntik
 Rasional :
Agar pada saat melakukan penyuntikan ibu tidak kaget.

3. Berikan suntikan oksitosin 10 IU Intra Muskuler ( IM ) dalam waktu 2 menit

setelah kelahiran bayi.
Rasional :
Oksitosin merangsang fundus uteri berkontraksi dengan kuat dan efektif
sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan
darah. ( Depkes RI , 2004 )
4. Lakukan PTT
Rasional :
Melakukan PTT untuk mengetahui apakah plasenta sudah lepas atau belum
dari tempat implantasinya dan untuk memudahkan proses kelahiran plasenta.
5. Lahirkan plasenta dengan hati-hati
Rasional :
Melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan membantu
mencegah agar selaput tidak robek.
6. Lakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir
Rasional :
Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat mengurangi pengeluaran
darah dan mencegah terjadinya Atonia uteri.
7. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Rasional :
Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput ketuban yang tertinggal ,
karena sisa selaput ketuban dan kotiledon yang tertinggal bisa menghalangi
kontraksi uterus sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
8. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum
Rasional :
Penjahitan laserasi untuk mencegah terjadinya perdarahan.
 9. Nilai ulang kontraksi uterus
Rasional :
Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik / tidak.
10. Observasi kotraksi uterus.
Rasional :
Untuk mengetahui kontraksi uterus baik / tidak.
11. Evaluasi perdarahan pervaginam .
Rasional :
Untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan sehingga kita dapat
memastikan ada tidaknya perdarahan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Melakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.

2. Memberitahu ibu jika ibu akan di suntik
3. Meberikan suntikan oksitosin 10 IU Intra Muskuler ( IM ) dalam waktu 2 menit
setelah kelahiran bayi.
4. Melakukan PTT :
- Memindahkan klem pada talipusat 5 – 10 cm dari vulva
- Meletakan tangan kiri diatas perut ibu dan tangan kanan
memegang klem pada talipusat.
 - Pada saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik talipusat
dengan hati-hati kearah bawah dan tangan kiri menekan
korpus uteri kearah dorso-kranial.
5. Melahirkan plasenta dengan hati-hati.
“ Setelah plasenta lahir talipusat ditarik kebawah dengan hati-hati sampai plasnta
tampak didepan vulva , lalu ditarik secara hati-hati sampai sebagian besar
plasenta lahir dan tangan kiri tetap menekan uterus kearah dorso-kranial.
6. Melakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
8. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
9. Menilai ulang kontraksi uterus, Kontraksi uterus baik.
10. Mengobservasi kotraksi uterus , Uterus berkontraksi dengan baik.
11. Mengevaluasi perdarahan pervaginam , ± 100 cc.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal, 28 – 2 – 2008 , Jam 19.53 wita

1. Plasenta lahir lengkap
2. KOntraksi uterus baik
3. Jumlah perdarahan ± 100 cc
4. KU ibu baik.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KALA III
(SOAP)
Tanggal , 28 – 2 -2008

Subyektif ( S )
- Ibu mengatakan masih nyeri abdomen

Obyetif ( O )
- Partus spontan PBK , Jenis kelamin Perempuan.
- Kontraksi uterus baik
- Plasenta belum lahir.

Assement ( A )
Kala III persalinan ( Kala Uri )

Planning ( P )
1. Melakukan palpasi abdomen untuk meyakinkan janin tunggal.
2. Memberitahu ibu jika ibu akan di suntik
3. Meberikan suntikan oksitosin 10 IU Intra Muskuler ( IM ) dalam waktu 2 menit
setelah kelahiran bayi.
 4. Melakukan PTT.
5. Melahirkan plasenta dengan hati-hati.
6. Melakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban, plasenta lengkap dan
selaput utuh.
8. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
9. Menilai ulang kontraksi uterus, Kontraksi uterus baik.
10. Mengobservasi kotraksi uterus , Uterus berkontraksi dengan baik.
11. Mengevaluasi perdarahan pervaginam , ± 100 cc.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Riwayat Persalinan
- Ibu mengeluh masih nyeri abdomen

2. Pemeriksaan Fisik
- KU ibu baik
- Tanda-tanda Vital :
  TD : 120 / 80 mmHg,
 N : 80 x / menit
 P : 20 x / menit
 S : 37 ° C
- Kontraksi uterus baik
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan ± 50 cc.

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV ( Pengawasan )
Dasar :
DS :
- Ibu mengeluh masih nyeri abdomen
DO :
- KU ibu baik
- Tanda-tanda Vital :
* TD : 120 / 80 mmHg,
* N : 80 x / menit
*P : 20 x / menit
*S : 37 ° C
- Kontraksi uterus baik
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan ± 50 cc

Analisis dan Interpretasi

 Pengawasan kala IV dimaksudkan agar Dokter, Bidan atau penolong persalinan ,
masih mendampingi ibu setelah selesai persalinan sekurang-kurangnya 1 – 2 jam post
partum , agar perdarahan post partum dapat dikurangi / dihindari. ( Sarwono
Prawirohardjo , 2005 )
LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masaalah pontensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Kala IV berlangsung normal
- KU ibu baik
- Tidak terjadi perdarahan.

Kriteria :
- Tanda-tanda Vital dalam batas normal :
 TD : 110/70 – 120/90 mmHg ,
 N : 60 – 80 x / menit
P : 16 – 24 x / menit
S : 36 – 37,5 ° C
- Kontraksi uterus baik
Rencana Tindakan
1. Lakukan perawatan talipusat pada bayi.
Rasional :
Perawatan talipusat dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarahan
talipusat dan infeksi talipusat yang dapat menyebabkan tetanus neonatorum.
2. Berikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
Rasional :
Menyusui bayi sesegera mungkin akan meransang hormone oksitosin , yang
akan meransang kontraksi uterus sehingga perdarahan tidak terjadi.
3. Observasi tanda-tanda vital
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan umum ibu baik / tidak.
4. Observasi Tinggi Fundus Uteri
Rasional :
TFU merupakan salah satu indicator terjadinya proses involution , TFU
tidak sesuai dengan semestinya menandakan terjadinya subinvolution akibat
sisa palsenta / bekuan darah yang dapat menyebabkan infeksi.
5. Obsevasi kontraksi uterus
Rasional :
Untuk mengetahui apakah kontraksi uterus baik / tidak.
6. Observasi kandung kemih
Rasional :
Untuk mengetahui apakah kandung kemih berisi /tidak , apabila berisi akan
menghambat terjadinya kontraksi uterus dan ibu akan merasa tidak nyaman.
7. Observasi perdarahan
Rasional :
Untuk mengetahui jumlah perdarahan.
8. Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan cara
memeriksa kontraksi uterus.
Rasional :
Agar mereka dapat menjaga sehingga kontraksi uterus tetap baik dan dapat
dengan segera kepada penolong jika kontraksi uterus tidak baik.
9. Bersihkan ibu dari darah dan sisa air ketuban
Rasional :
Untuk memberikan rasa nyaman padaa ibu.
10. Dekontaminasi tempat persalinan
Rasional :
Dekontaminasi tempat persalinan untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
11. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum.
Rasional :
Untuk mengganti energi yang dipakai saat melahirkan.
12. Lakukan dekontaminasi alat-alat persalinan
Untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
13. Tibang bayi BBL dan PBL
Rasional :
Untuk mengetahui apakah BBL dan PBL normal / tidak.
14. Lengkapi Partograf
Rasional :
Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua tindakan dan
temuan yang kita lakukan serta memiliki kekuatan Hukum.
15. Pasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum.
Rasional :
Untuk memberikan rasa nyaman pada ibu.
 LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Melakukan perawatan talipusat pada bayi

2. Memberikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Mengobservasi Tinggi Fundus Uteri
5. Mengobsevasi kontraksi uterus
6. Mengobservasi kandung kemih
7. Mengobservasi jumlah perdarahan
8. Mengajarkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan
cara memeriksa kontraksi uterus.
9. Membersihkan ibu dari darah dan sisa air ketuban
10. Mendekontaminasi tempat persalinan
11. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum.
12. Merendamnya semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit.
13. Menimbang bayi BBL dan mengukur PBL
14. Melengkapi Partograf
15. Memasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum.

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal , 28 – 2 – 2008
1. Kontraksi uterus baik
 2. KU ibu baik
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
4. Tidak terjadi perdarahan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN

KEBIDANAN KALA IV
(SOAP)

Subyektif ( S )
- Ibu mengeluh masih nyeri abdomen

Obyektif ( O )
 - KU ibu baik
- Tanda-tanda Vital :
 TD : 120 / 80 mmHg,
 N : 80 x / menit
 P : 20 x / menit
 S : 37 ° C
- Kontraksi uterus baik
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahan ± 50 cc

Assesment ( A )
Kala IV ( Pengawasan )

Planning ( P ) :
1. Melakukan perawatan talipusat
2. Memberikan bayi pada ibunya untuk segera di susui
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Mengobservasi Tinggi Fundus Uteri
5. Mengobsevasi kontraksi uterus
6. Mengobservasi kandung kemih
7. Mengobservasi perdarahan.
8. Mengajarkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan
cara memeriksa kontraksi uterus.
9. Membersihkan ibu dari darah dan sisa air ketuban
10. Mendekontaminasi tempat persalinan
11. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum.
12. Melakukan dekontaminasi alat-alat persalinan
13. Menimbang bayi BBL dan mengukur PBL
14. Melengkapi Partograf
15. Memasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum.