Bulan :

Puskesmas :

Jumlah
Buku K1 K1
NO. NAMA DESA/KEL Bumil
Penduduk KIA AKSES MURNI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

TOTAL 0 0 0 0 0
 Status T Bumil
K4 K6 FE1 FE3
T1 T2 T3 T4 T5 T2+

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL

0 0 0 0
Bulan :
Puskesmas :

Persalinan Ditolong Nakes (PN)

PN
PN DI PN DI NON
NO. NAMA DESA/KEL BULIN (OTOMATIS
FASYANKES FASYANKES
TERISI)
Abs % Abs % Abs
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL 0 0 0 0
kes (PN) Komplikasi Kunjungan N
Persalinan
Maternal
PN DI NON Ditolong Non VIT A NIFAS
Ditangani KF1 KF2
FASYANKES Nakes
(PK)
% Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

0 0 0 0 0
Kunjungan Nifas (KF)

KF2 KF3 KF4

% Abs % Abs %

0 0
Bulan :
Puskesmas :

SEBAB KEMATIAN IBU

JUML
AH HIPER
NO. NAMA DESA/KEL
KEMA PERD TENSI PART
TIAN ARAH DLM INFEK ABOR
US
IBU SI TUS
AN KEHA LAMA
MILAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL 0 0 0 0 0 0
 GGN
KEMATIAN IBU
SISTE
M LAIN2 JML
PERE KAB/K
JML JML
DARA GGN OTA
KET BAYI BAYI MELA AGAM
N META
( DI ISI LAHIR LAHIR KSAN NAMA UMUR
DARA BOLIK A
JUML NAMA HIDUP MATI AKAN
H (DM,
AH PENY AMP
(JANT DLL)
UNG, EBAB)
STRO
KE,
DLL)

0 0 0 0 0 0 0
 DATA KEMATIAN
SAAT KEJADIAN TEMPAT PENO
TENAGA
KRSEHATAN

ALAM PENY PUSK PERJA RUMA

HAMI BERS RUMA
AT NIFAS EBAB ESMA LANA H BIDA
L ALIN H
S N SAKIT N
 PENOLONG
TENAGA NON TENAGA
KRSEHATAN KESEHATAN

WAKT TANG
PERA DOKT DUKU KELU U GAL
WAT ER N ARGA
Bulan :
Puskesmas :

Hb KEK Protein urin

NO. NAMA DESA/KEL Anemia Anemia KEK (LiLA

Diperiksa Diperiksa
(8-11 (<8 < 23,5 Diperiksa
Hb LiLA
mg/dl) mg/dl) cm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Persalina Persalina
GD >140 Datang ditawark Ibu Hamil n
Positif (+) Diperiksa Hasil Tes Mendapa n
g/dl dengan an Tes dites HIV Perabdo
HIV (+) t ART Pervagina
HIV(+) HIV minam
m
(SC)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PMDK)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapa Diperiksa mendapa Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
Malaria diperiksa Obat**
tkan Mikrosko tkan Dahak Ankylost Ankylost diobati
(+) Dahak
kelambu pis/RDT Kina/ ACT TB(+) oma oma (+)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam Puskesma
Kehamilan Kehamilan s yang Jumlah
Jumlah
melaksan Jumlah suami/kel
Ibu Hamil
Ibu Hamil akan Kelas Ibu uarga
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil yang
Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil kelas ibu Hamil mengiku
yang
diperiksa Hasil Tes Hasil Tes hamil yang mengiku
diobati Hepatitis diobati ti kelas
IMS IMS (+) Hep B (+) ( TERISI terbentuk ti kelas
B ibu hamil
OTOMATI ibu hamil
S)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bu hamil

Jumlah
bidan
yang
melakuka
n kelas
ibu hamil

0
Bulan :
Puskesmas :

JUMLAH DESA
Jml
JUMLAH Rumah
NO. NAMA DESA/KEL Jml DESA Tunggu
JMLH Jml
Poskesde MELAKSA Kelahiran Total PKM
DESA Posyandu
s NAKAN
P4K

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL - - - - - -
 JUMLAH PUSKESMAS

Jml PKM PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM Jml PKM
Jml PKM JML PKM
Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks
Mampu Mampu
Dokter MAMPU Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi
JML PP-KtP PPIA
Umum PONED Bersalin Hamil Fasilitatif

- - - - - - - - -
 Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu P

JUMLAH RS Pemerintah RS Swasta

JML PKM
PUSKESMAS Jml RS RSU
Melaks Jml RS
YANG Mampu Pemerinta
Kespro PPT/PKT
MELAKSANAKAN Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PONEK h
Catin
ORIENTASI P4K

- - - - - - - - -
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis

Poskesde Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn
PKM Pustu Jml Total
s DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi)

- - - - - - - - -
 Bidan Dukun Beranak

Jml Total
Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml
Bidan Jml Bidan Jml
Di Desa Tinggal di Punya Dukun
( OTOMATIS di PKM Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra
TERISI)

- - - - - - -